ADHS, Algorithmus bei dem jeder mit muss!

ADHS, pseudowissenschaftlicher Algorithmus, bei dem jeder mit muss!

Ein Siebtel, vielleicht auch nur ein Zehntel, der industrialisierten Weltbevölkerung, -andere Weltgegenden sind bisher nicht ausreichend evidenzbasiert erfasst-, hat von Kindesbeinen an eine Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHD, ADHS*), die in Zukunft chronisch, d.h. langfristig, bei mehr als zwei Dritteln der jungen Patienten mit Stimulanzien und anderen Anti-ADHD-Substanzen behandelt werden soll. - Lilly und Pfizer freuen sich jetzt schon, und sie sind in den Leitlinienboards gut vertreten, auch wenn man das auf den ersten Blick nicht sieht.

Neue kinderärztliche Leitlinien in den USA sorgen für den endgültigen ADHD-Diagnose-Boom

Die neue Welle möglichst umfassender und möglichst langfristiger Krankheitsidentifizierung läuft auf vollen Touren. Nun werden die alten Paradigmen, dass mindestens ein Siebtel der Menschheit persönlichkeitsgestört nach DSM und ICD durchs Leben läuft, von dem neuen „Algorithmus“ verdrängt oder überlagert.

Persönlichkeitsstörungen, z.B. auch die der Borderliner, lassen sich, -weltweit wurde und wird es beklagt-, medikamentös schlecht behandeln und sie gelten psychotherapeutisch als schwer zugänglich, obwohl sie ebenfalls als frühe Störungen auftreten.

Geht es nach den 2011 veröffentlichten Leitlinien der amerikanischen Akademie der Kinder- und Jugendärzte (AAP, American Academy of Pediatrics), dann ist genügend geforscht und evidenzbasiert erfasst worden, um jedes Vorschul- und Schulkind, das Aufmerksamkeitsdefizite, eine Hyperaktivität, soziale Schwierigkeiten oder Lernschwierigkeiten in Schuleinrichtungen oder in der Erziehung und Betreuung durch Eltern oder Erzieher zeigt und deshalb einem Kinderarzt vorgestellt wird, auf ADHD zu untersuchen.

Nicht zufällig kommt die neue Mode genau zu dem Zeitpunkt, an dem, neben dem klassischen Methylphenidat, nun auch eine Reihe Derivate und Medikamente mit anderen Wirkprinzipien die FDA-Zulassung zur Behandlung erhielt. Konkludent werden die 2000/2001 erstmals aufgestellten Richtlinen dahingehend erweitert, die Behandlung schon bei Vierjährigen einzuleiten und sie zukünftig standardmäßig als Dauerbehandlung anzusehen.

Wie die Fachgruppe der Kinderärzte für die neuen Leitlinien nebenbei feststellte, wird die Betreuung von regelmäßig 10-15% der Vorschul-, Kindergarten- und Schulkinder, die zukünftig als behandlungsbedürftig gestört im Sinne der DSM-IV Kriterien zu gelten haben, die ärztlich-psychologische Praxis und vor allem die psychosoziale Welt der Erziehungseinrichtungen grundlegend verändern.

Die ganz kleinen Hyperaktiven und Unaufmerksamen, die Träumer und die antisozialen Früchtchen zwischen vier und sechs Jahren, die einfach nicht funktionieren, also dysfunktional sind, -so ist das pädiatrisch passende Wort-, sollen noch eine Zeit lang zunächst nur verhaltenstherapeutisch behandelt werden. Das ist ungenau formuliert, denn der kinderärztliche Ansatz sieht vor, Eltern und Erzieher vornehmlich darin zu trainieren, die Diagnose absichern zu helfen und, noch viel wichtiger, die medikamentöse Behandlung dann adäquat begleiten zu können.

Ab dem sechsten Lebensjahr ist, so die US-Fachgruppe, die medikamentöse Therapie nicht nur wirksamer, sondern besser erreichbar und im weiten Land auch von Praktikern ohne Spezialwissen anwendbar. Denn, so viel menschlich-therapeutische und erzieherische Arbeitskraft für eine Volkskrankheit abzustellen, um jeweils ein Zehntel oder gar ein Siebtel der Jahrgänge ausreichend zu versorgen, das sprechen die Leitlinienersteller recht unverhohlen aus, steht nirgendwo zur Verfügung!

Zudem sind die Ergebnisse der Therapeuten und Erzieher, sowie ihre sehr unterschiedlichen Strategien, wesentlich schlechtert evaluierbar, als jenes Dutzend Medikamentenstudien, die an 12 - 200 kleinen Indexpatienten, hauptsächlich über Fremdbeurteilungsbögen und nach Schulung der Eltern, auf welche Symptome und Änderungen besonders zu achten sei, erhoben wurden.

Ab dem sechsten bis zum siebzehnten Lebensjahr geht es dann kinder- und jugendmedizinisch zur Sache. Als erste und vorrangige Therapieoption gilt hier nun die Medikation, verschämt noch abgesichert durch Verhaltenstrainings für Eltern und Erzieher, bzw. Lehrer, und auch noch für ein paar der jungen Patienten mit schwerer Komorbidität und allzu massiven Auffälligkeiten, die einem Spezialisten überwiesen werden sollen, sofern die Kapazitäten vorhanden sind.

ADHD wird zur chronischen Krankheit erklärt

Die amerikanischen Kinderärzte haben sich entschlossen, das ADHD-Syndrom zukünftig als chronisch anzusehen. Wer einmal, von Erziehungsberechtigten, den Kinderärzten und eventuell zwei Lehrern, als gestört eingeschätzt wurde, der erhält, dem Trend folgend, dauerhaft Methylphenidat, ein Psychostimulanz oder aber zugelassene Amphetamin-Derivate mit ähnlichem Wirkprinzip, selektive Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer, Alpha-2-Rezeptoragonisten wie Clonidin oder Guanfacin (Medikamente aus der Hypertonie-Therapie) und/oder trizyklische Antidepressiva, ohne jede zeitliche Begrenzung, ohne Absetzversuche.

Für die nächste Revision der Leitlinien in fünf Jahren sei die Frage zu klären, ob aufgrund des nun gültigen Chronifizierungsmodells nicht eine lebenslange Einstellung auf eines der als wirksam erachteten Medikamente erfolgen müsse, so die Fachgruppe der Pädiater. ADHD sei bezüglich der medikamentösen Versorgung analog dem juvenilen Diabetes, Typ I zu betrachten. Die Medikation müsse also, analog dem Insulin, eine dauerhafte, unter Umständen lebenslängliche sein.

Komorbidität, der IKS-Haken für die unangreifbare Diagnostik

Um den Entscheidungs-Algorithmus, -es heißt tatsächlich so und klingt daher unausweichlich IT-technisch und pseudowissenschaftlich zugleich-, wasserdicht zu machen, hat sich die Akademie der amerikanischen Kinderärzte etwas ganz besonderes ausgedacht: Die Diagnose ADHD ist nun die Hauptdiagnose, und zusätzlich können die Kinder und Jugendlichen auch noch depressiv, lerngestört, ängstlich, obsessiv, impulsiv, also aggressiv und drogenabhängig sein. - Wie es schon seit Jahrzehnten Standard ist, spielen psychodynamische Aspekte, soziale Milieus und persönliche Konflikte in den Diagnoseschlüsseln, die rein empirisch- symptomzentriert sind, nur insofern eine Rolle, als sie als Verstärker der „biologisch-neurologischen“ Grunderkrankung gesehen werden. Obwohl selbst dem CDC auffällt, dass ADHD überzufällig häufig an sozial schwachen, marginalisierten, ethnisch gemischten und eng aufeinander lebende Bevölkerungsgruppen diagnostiziert wird, sofern sie krankenversichert sind, wird dort kein Zweifel an solchem Vorgehen gehegt.

Kritiker der Leitlinienersteller fragten nach den harten biologischen Fakten, um eine solche Aussage zu treffen, denn es gibt bisher weder ein Gen, noch Gencluster, noch konsistente Hirnveränderungen oder Stoffwechselwege, die für die rasant ansteigenden Diagnosen des Syndroms als hinreichende Erklärung dienen könnten. Es fehlt den Kindern kein Enzym, der kindliche Stoffwechsel ist meist normal. Es findet sich keine größeren Hirnregionen, bis auf rare Ausnahmefälle (Unfallläsionen, Erbkrankheiten, Hirntumor-Folgen), die grundlegend gestört wären. Es gibt keine eindeutigen pathologischen Laborwerte oder eindeutige Bildbefunde.

Einzig die kurzfristige und mittelfritige Wirksamkeit der Stimulantien auf einige Kernsymptome des ADHD nach DSM-IV, bei ca. zwei Dritteln der in Studien untersuchten Patienten, liefert einen Hinweis. Es verhält sich mit dieser Art von Kausalität nach Checkliste, Wahrscheinlichkeiten und der Diagnose nach allesamt unspezifischen Symptomen, wie mit der schon etwas älteren Sucht, überall Persönlichkeitsgestörte zu diagnostizieren.

Die erhebliche Überlappung mit anderen psychischen Störungen und die klaren Hinweise, dass psychosoziale Faktoren eine wesentliche Rolle spielen, auch ein depressives Kind ist z.B. unaufmerksam, ablenkbar, schnell ermüdet, zeigt bei Überforderung Aggressionen oder Rückzug, auch ein Kind in schwierigen psychosozialen Verhältnissen reagiert sich in der Schule ab, auch ein Scheidungskind ist verstört und produziert massive Symptome über mehr als sechs Monate, besonders wenn die Eltern sich nicht allzu einig trennen mochten und Rosenkriege gegeneinander führen, macht den Pädiatern Amerikas weniger Sorge, als die Tatsache, dass noch zu wenige ihrer „diagnostischen“ Screenings von den Krankenkassen angemessen bezahlt werden und die Stimulantien als Dauerbehandlung noch auf zu viel Widerstand von Eltern und Lehrern treffen.

Die Eltern hat man in den neuen Leitlinien daher gleich mit einbezogen. Sie sollen verhaltenstherapeutische Trainings erhalten, um die Therapie und besonders die Titration (Dosierung) der Medikamente, zu überwachen. Die Schulung soll sie überhaupt erst in die Lage versetzen, nach einem Verdacht auf ADHD, die Symptome und ihre eventuelle medikamentöse Beeinflussung, mithilfe von Fremdbeurteilungsbögen im Sinne der Diagnosekataloge zu erfassen.

Das größte Problem der gesamten Medizin mit den nicht nebenwirkungsarmen Psychopharmaka ist die mangelnde Therapietreue, die im Falle von Kindern und Jugendlichen von den Erziehungsberechtigten und den Erziehungs-Institutionen überwacht und eingefordert werden muss. - Im Gegensatz zu so manchen prominenten Internet-Bekennern aus der Selbstmedikationsszene, nehmen die meisten Kinder und Jugendlichen ihre Stimulantien nicht gerne ein.

Überhaupt ist sehr auffällig, dass die neuen Guidelines dem Kinderarzt, er ist nicht ein Kinderpsychiater oder Kinderpsychotherpeut, wenig Pflichten zum eigenen, intensiven Kontakt und zur längeren eigenständigen Verhaltensbeobachtung am Index-Kind auferlegen und er dessen Lebenswelt und Psyche nicht persönlich kennen muss. Er kann sich an den dokumentierten Aussagen der Eltern und/oder der Erzieher orientieren, um die Diagnose nach DSM-IV abzusichern.

Zwar wird ihm angeraten, sämtliche andere, mögliche Ursachen für ein Aufmerksamkeitsdefizit auszuschließen, bevor er die Diagnose vergibt, aber die meisten anderen häufigen Ursachen werden nun nicht mehr als führende Grundkrankheit oder Störung akzeptiert, sondern gelten als Komorbidität! - Dieses Diagnosesystem ist also in sich geschlossen, so unwiderleglich, wie der IKS-Haken aus Joseph Hellers „Catch-22“ oder Dr. Krotkeys Borderline-Kategorien aus Samuel Shems klassischer Shrink-Novel, „Mount Misery“.

Zukünftig, sollten sich die Leitlinien wegen ihrer offensichtlichen ökonomischen Effizienz in der Praxis durchsetzen, bleibt kaum ein Kind mit einer beobachtbaren, die schulische oder vorschulische Erziehung erschwerenden, Auffälligkeit medikamentös unbehandelt.

Dysfunktionale Kinder, eine amerikanische Landschaft

Blauäugig könnte man sagen, die amerikanischen Kinderärzte folgten nur dem schon länger, ganz ohne viele Blicke auf Leitlinien laufenden Trend, der im Bible belt der USA und dort, wo sich soziale Probleme ballen, wo aber auch die Arztdichte, nicht die Therpeutenzahl, hoch ist, die Diagnosezahlen nach oben schnellen lässt und die alte Vorsicht bei der Verschreibung von Psychostimulantien und andere Psychophamaka, längst einer gängigen, ganz alltäglichen Verordnungspraxis wich.

Wie die epidemiologisch-statistischen Erhebungen der CDC ( Centers for Disease Control and Prevention, Bundesbehörde der USA) belegen, ändert sich die Diagnose- und Verordnungspraxis in den USA rasant, mit jährlichen Zuwächsen von nun 5,5 Prozent/Jahr.

Noch besteht ein landesweites Gefälle zwischen den Ostküsten-Südstaaten, einigen Ostküsten- Nordstaaten und dem Südwesten und Westen der USA, wo prinzipiell vorsichtiger vorgegangen wird. - Die Befürworter von mehr Diagnosen und mehr Methylphenidat sagen, da fehle es nur an den Primary Care-Pädiatern (hausärztlichen Kinderärzten), die sich zutrauten eine solche Entscheidung nach den Leitlinien zu fällen.

In einigen Bible belt- Staaten liegt die festgestellte Prävalenz (Zahl der Erkrankten) für die Diagnose ADHD jedoch schon weit über der 10%- Marke für Kinder und Jugendliche zwischen dem 4. und 17. Lebensjahr. Absoluter Spitzenreiter ist North Carolina, mit 15,6 % ADHD-Diagnosen, während in Nevada bisher nur 5,6 % dieses Label erhielten.

Noch besteht ein erhebliches Gefälle zwischen Jungen und Mädchen. Aber die DSM-IV Kriterien und die neuen pädiatrischen Leitlinien erlauben es, Mädchen, die eine in sich gekehrtere Form des ADHD nach den Leitlinien aufweisen, einzubeziehen.

Noch bleiben die mit Stimulanzien versorgten Fälle, -meist wurde noch nach den alten Richtlinen gehandelt-, deutlich hinter der absoluten Zahl der diagnostizierten Fälle zurück, aber der Trend geht eindeutig in die andere Richtung. In den oben erwähnten Bible belt-Staaten erhalten mittlerweile bis zu 75% der jungen Patienten auch eine Dauermedikation, betrachtet man nur die Jungs, dürften es mehr als 85% sein.

Nur 15% der jungen Indexpatienten sehen vor der Behandlung einen Fachspezialisten für psychische Erkrankungen oder gar einen Kinder- und Jugendpsychiater. Die ADHD-Behandlung ist in den Vereinigten Staaten längst Teil der Basisversorgung und Bestandteil des Alltags.

Werden wir Europäer dem US-Trend folgen? Es geht um zig Millionen Langzeitpatienten, die nun als chronifiziert zu gelten hätten und, in letzter Konsequenz, ein Leben lang Stimulantien schlucken sollen.

Bisher weigern sich europäische Mediziner und Therapeuten, den rigiden Leitlinienbeschlüssen aus Übersee zu folgen. Bei uns gehört es noch zur guten Praxis, AD(H)S nicht grundsätzlich als ein chronisches Syndrom zu sehen und andere Ursachen für psychische und soziale Auffälligkeiten werden nicht einfach als Nebendiagnosen betrachtet. Es gehört zum guten Kliniker, sich selbst ein Bild zu verschaffen und die Persönlichkeit des Kindes oder Jugendlichen, sowie dessen psychosoziales Umfeld so genau wie möglich selbst zu erfassen. Bezüglich der Medikation wird von den Fachgesellschaften in regelmäßigen Abständen ein vorsichtiger Absetzversuch, im Rahmen eines ganzheitlichen Behandlungskonzeptes empfohlen.

Christoph Leusch

*Im anglomaerikanischen Raum, ADHD, das heißt Attention Deficit Hyperactivity Disorder, bei uns ADHS, Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Störung.

Ergänzung, 11.03.2013:

Mitforist Winston Smith 10.03.2013 | 12:27, machte mich zum Vorblog, bei dem es um das Ritalin ging, auf das letzte Statement eines der führenden Vertreter des Diagnoseschlüssel- orientierten Psychiatrie der USA und Mitgestalters der Diagnose ADHD aufmerksam: