Arme Menschen werden seltener zum Arzt gehen

FREITAG: Waren Sie im neuen Jahr schon einmal beim Arzt und haben Praxisgebühr entrichtet?
Nein, ich war dieses Jahr noch nicht beim Arzt ...

... also mussten Sie sich auch noch nicht ärgern.
Ich glaube nicht, dass der Ärger von Menschen meiner Sozialschicht in diesem Punkt wirklich von Belang ist. Wichtiger ist das, was man nicht hört. Wir hören und sehen nicht die Menschen, die wegen zehn Euro nicht zum Arzt gehen. Wir haben allerdings entsprechende Erfahrungen aus Schweden. Schweden ist ein Land, in dem die sozialen Unterschiede geringer sind als hier zu Lande, wo der Staat das System finanziert und rund um die Uhr ein Call-Center kostenfrei berät, ob man zum Arzt gehen soll oder nicht. Schweden ist auch ein ordentliches Land, wo in den neunziger Jahren die Praxisgebühr nicht nur erhöht, sondern dies auch begleitend erforscht wurde, und daher wissen wir, dass selbst in Schweden der Anteil ärmerer Menschen, die trotz entsprechender Beratung nicht zum Arzt gehen, gestiegen ist.

Die Gesundheitsministerin bestreitet das nachdrücklich.
Ich weiß nicht, worauf sie sich stützt. Mir liegt nur dieses Beispiel aus dem vergleichbaren europäischen Ausland vor, und ich bedauere es sehr, dass die Schwelle zur Krankenversorgung erhöht und dies dann noch nicht einmal wissenschaftlich begleitet wird.

Einmal unabhängig davon, dass Patienten sozial in unterschiedlichem Maße von der Praxisgebühr betroffen sind, warum hängen sich die Leute gerade an diesem Punkt auf?
Ich glaube, dass die Praxisgebühr zum einen von den Medien stark gepuscht wurde, weil sie symbolträchtig und für jeden und jede erfahrbar ist. Ich denke aber auch, dass sich darin die Wertschätzung des Solidarprinzips in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), also der Ausgleich zwischen gesund und krank, arm und reich, jung und alt, Singles und Familien ausdrückt. Und die Mehrheit in diesem Land ist für den schwellenfreien Zugang für alle zu einer qualitativ hochwertigen Krankenversorgung.

Derzeit arbeiten die zuständigen Stellen - Ministerin, Kassen und Standesvertretungen - heftig an Nachbesserungen, um die besonderen Betroffenheiten und Härtefälle zu berücksichtigen. Was halten Sie davon, insbesondere vom Streit, was chronisch krank bedeutet?
Jede Grenzziehung muss willkürlich sein. Je nachdem, ob wir chronisch krank als unmittelbar behandlungsbedürftig oder als bloßes Vorliegen einer dauerhaften Gesundheitsstörung definieren, liegt der Anteil chronisch Kranker an der Gesamtbevölkerung bei uns zwischen circa zehn Prozent und weit über der Hälfte. Insofern sind die Regelungen, die der Bundesausschuss jetzt beschlossen hat, zwar willkürlich und sicher auch verbesserungsbedürftig, aber nicht ohne Weisheit.

Ich sehe ein grundsätzlicheres Problem in diesem Zusammenhang: Wir vermischen zunehmend die Sozialversicherung, die für einen Beitrag einen bestimmten Leistungsanspruch bietet, mit Aspekten der Sozialfürsorge. Härtefallregelungen, also beispielsweise die Befreiung von Zuzahlung aufgrund von Bedürftigkeit, ist dem Sozialversicherungssystem im Kern fremd. Weil aber gegen die Einnahmeerosion der Gesetzlichen Krankenversicherung - wir erleben ja keine Kostenexplosion, sondern eine Einnahmeschwäche - politisch nichts getan wird, entsteht der ökonomische Zwang, Systemmerkmale der Sozialversicherung aufzulösen und die Auswirkungen sozialfürsorgerisch abzufedern. Das halte ich für eine sehr gefährliche Entwicklung, weil sie den Kerngehalt der GKV aushöhlt.

Aber viele Experten sagen, das gegenwärtige System sei in dieser Form ohnehin nicht haltbar und setzen auf Kopfpauschalen.
Dafür sprechen eine Reihe von Gründen. Wie schon gesagt, ist die Solidarversicherung tief im Bewusstsein der Bevölkerung verankert und akzeptiert, sie ließe sich heute in dieser Form wohl gar nicht mehr aufbauen. Diesen gewachsenen Zivilisationsstandard, dieses soziale Kapital sollte man nicht verschleudern, zumal dann nicht, wenn in der Gesellschaft gleichzeitig die zentrifugalen Kräfte weit stärker wirken als die zentripetalen. Das Kopfpauschalenmodell ist ungerecht, weil es die oberen Einkommen entlastet, und die Geringverdiener immer auf unsichere Zuschüsse aus dem Bundesbudget angewiesen bleiben. Die Alternative der Bürgerversicherung hingegen zwingt uns nicht zum Systemwechsel, sondern es müssen nur der Kreis der Versicherten ausgeweitet und neue Einkommensarten in die Beitragspflicht einbezogen werden. Auf keinen Fall darf dabei der Arbeitgeberanteil eingefroren werden, weil die Unternehmen sonst keinen ökonomischen Anreiz mehr haben, sich für Kostendämpfung und rationale Versorgungsstandards einzusetzen.

All das bringt mehr Geld, aber nicht mehr Qualität.
Ja, das ist ein sehr wichtiger Gesichtspunkt. Mit mehr Geld haben wir noch kein wesentliches strukturelles Problem der Krankenversorgung wie etwa die Integration der Versorgung oder die Qualitätssicherung gelöst. Die Erfahrung zeigt, dass mehr Geld in der Regel einfach im System versickert.

Ist es gesundheitspolitisch dann sinnvoll, dass sich Patienten nun vorrangig um die preiswerteste Krankenkasse, billige Medikamente oder das Sammeln von Quittungen kümmern sollen?
Wenn man Patienten im Namen der Selbstverantwortung verpflichtet, stadtweit nach der billigsten Apotheke oder der günstigsten Krankenkasse zu suchen, ist das sicher kein Merkmal für die Qualität des Versorgungssystems. Wenn man jedoch reale Möglichkeiten schafft, unter Ärzten und Kliniken die Besten auszusuchen, nach Kriterien, die auch für Patienten transparent und von ihnen benutzbar sind, dann halte ich das für einen wichtigen Hebel für die Qualitätsverbesserung. Natürlich haben wir auch hier das Problem, dass die weniger gebildeten Bevölkerungsschichten damit nicht viel anfangen können. Andererseits wissen wir auch, dass schon der kritische Blick eines kleineren, aber relevanten Teils der Versicherten die Versorgungsqualität erhöht. Auf diesem Gebiet bin ich deshalb auch entschieden für mehr Wettbewerb.

Die Reform war einmal als qualitativer Sprung nach vorn angekündigt worden, der dann aber von den Lobbyisten torpediert worden sei. Halten Sie das für plausibel und sehen Sie im GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) auch unterstützenswerte Ansätze?
Öffentlich werden derzeit nur die Regelungen des GMG wahrgenommen, die dem Dogma der Senkung der Lohnnebenkosten dienen sollen. Die Auseinandersetzungen darüber überdecken alles andere. Ich finde es jedoch gut, dass die Kassen nun endlich verpflichtet werden, einen Hausarzttarif anzubieten. Begrüßenswert ist auch, dass die Kassen ein Prozent der Mittel - das sind ungefähr 660 Millionen Euro - aus dem Honorar für die ambulante und stationäre Versorgung herausnehmen können, um integrierte Versorgungssysteme aufzubauen. Und auch das Zentrum für die Qualität in der Medizin, so stumpfzahnig es auch sein mag, zum Beispiel weil nicht absehbar ist, wie die Einhaltung der dort erarbeiteten Leitlinien in der Praxis gewährleistet werden soll, ist ein Schritt in die richtige Richtung.

Vom guten Hausarzt à la Praxis Bülowbogen sind wir aber weit entfernt.
Die WHO liegt sicher nicht ganz schief, wenn sie behauptet, dass mehr als 80 Prozent aller Gesundheitsprobleme in einer Bevölkerung vom Hausarzt aufgefangen werden können. Dass die Facharztschiene in Deutschland doppelt besetzt ist, nämlich ambulant und stationär, war und ist ein wesentlicher Kostentreiber. Ich sehe aber andererseits auch, dass wir noch kein einziges funktionierendes Hausarztmodell in Deutschland haben. Das ist nicht nur ein Qualifikationsproblem, vielmehr würde das auch bedeuten, dass der Hausarzt einerseits schnell und unbürokratisch Zugriff hat auf Pflege, Sozialarbeit und nicht-medizinische Dienste, und andererseits umfassend und in kürzester Zeit über alle Diagnose- und Behandlungsschritte seiner Patienten informiert wird. Ob wenigstens diese letztere schöne Hoffnung mit der elektronischen Patientenakte erfüllt wird, ist eine noch offene Frage; aber dass ein Hausarztsystem funktionieren kann, sehen wir etwa an unseren Nachbarn Großbritannien und den Niederlanden. Die Alternative wäre die immer weitere Spezialisierung und Technisierung, und davon ist keine gute Versorgung zu erwarten.

Die Ministerin hat kürzlich im Zusammenhang mit dem "Chaos in den Praxen" den Kassenärztlichen Vereinigungen mit Auflösung gedroht und ihnen eine "letzte Chance für die Selbstverwaltung" eingeräumt. Ist das Ernst zu nehmen?
Ich halte diesen Schlagabtausch für das übliche Säbelrasseln bei der Durchsetzung von Reformen, und weil ich in mehr als 25 Jahren eine ganze Reihe von Gesundheitsreformen professionell miterleben durfte, kann mich das nicht mehr so furchtbar aufregen. Ich glaube, dass die KVs dabei sind, sich ziemlich zügig auf eine neue Lage einzustellen, in der sie nicht mehr das politische und ökonomische Vertretungsmonopol haben, sondern moderne Dienstleister für Ärzte und Kassen werden müssen.

Am Ende also doch Einzelverträge zwischen Kassen und Ärzten ...
Ja, das neue Gesetz hat ja erste vorsichtige Schritte im Rahmen der zu schaffenden Gesundheitszentren ermöglicht. Wer aber bedingungslos auf Einzelverträge setzt, übersieht ein paar wichtige offene Flanken: Der Blick in die USA zeigt, dass Ärzte, die als Einzelne den Finanziers ausgeliefert sind, finanziell und inhaltlich zu Bedingungen arbeiten müssen, die auch den Patienten überhaupt nicht gut tun. Oder - alternativ - die Ärzte haben Streikrecht. Zum Dritten schließlich werden wir in eine Situation geraten, wo auf den Praxisschildern nicht mehr steht "Alle Kassen". Und die freie Arztwahl ist in Umfragen ein außerordentlich hoch bewertetes Gut.

Derzeit ist es ein beliebter Sport, europäische Vergleiche aufzumachen, demnach sind die Deutschen die kränksten Europäer, mit deutlicher Neigung zur Herzinsuffizienz. Was sagt uns das über "die Deutschen" und über das System, von dem sie versorgt werden sollten? Sind wir alle eingebildete Kranke, an denen das System nur verdient?
Das empirische Faktum ist, dass die Deutschen im Durchschnitt doppelt und dreimal so häufig zum niedergelassenen Arzt gehen wie die Bewohner anderer Länder. Man kann lange darüber philosophieren, was historisch dahinter steht. Aus meiner Sicht spricht nichts gegen die Annahme, dass die Bevölkerung keinen gesundheitlichen Schaden erleiden würde, wenn die Leute seltener zum Arzt gingen. Nur weiß man leider nicht, welche konkreten Arztbesuche unterbleiben könnten. Deshalb halte ich jeden Versuch, dieses Problem mit ökonomischen Sanktionen von der Nachfrageseite her zu steuern für verfehlt. Zu steuern hat zunächst einmal der, der die Sachkenntnis hat, das heißt der Arzt. So lange also Ärzte aus Einkommensinteresse die Nachfrage forcieren können, kann man dieses Problem nicht vernünftig lösen.

Na ja, dann übernimmt nun eben die Praxisgebühr dieses Regulativ ...
Nein, eben nicht. Wir haben in den siebziger Jahren in den damals aufstrebenden Gesundheitswissenschaften lebhaft beklagt, dass Menschen aus sozial benachteiligten Schichten seltener und zu selten zum niedergelassenen Arzt gingen und deshalb überproportional im - nebenbei auch: teuren - Krankenhaus landeten. Das hat sich in den vergangenen dreißig Jahren etwas geändert, und das Anspruchsniveau hat sich angenähert. Doch jetzt steht zu befürchten, dass dieser Prozess im Hinblick auf die ärmsten Gruppen rückgängig gemacht wird. Das wäre gesundheitspolitischer Nonsens.

Das Gespräch führte Ulrike Baureithel

Prof. Dr. rer. pol. Rolf Rosenbrock leitet am Wissenschaftszentrum Berlin für Sozialforschung (WZB) die Arbeitsgruppe Public Health und ist unter anderem Mitglied des "Sachverständigenrats zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen". Zusammen mit Thomas Gerlinger hat er soeben den Band Gesundheitspolitik. Eine systematische Einführung (Verlag Hans Huber) veröffentlicht.