Auf gleicher Augenhöhe

Patientenorientierung I Bei der Gesundheitsreform geht es sichtlich nur ums Geld - dabei gibt es auch wissenschaftliche Ansätze, Patienten besser in die medizinische Versorgung einzubinden

Zugegeben, es klingt etwas trocken, was Professor Martin Härter von seiner Folie vorliest. "Gleichberechtigung der Partner formulieren" oder "Gemeinsame Entscheidung herbeiführen", steht da zum Beispiel, insgesamt neun Punkte, aufgelistet zu einem unspektakulären Gesprächsleitfaden. Doch was so harmlos daher kommt, birgt reichlich Zündstoff für diejenigen, die sich einmal daran orientieren sollen. Das so genannte "partizipative Entscheidungsmodell" soll nach Willen des Freiburger Professors nämlich künftig den Dialog zwischen Arzt und Patient demokratisieren.

Kooperative Therapieentscheidung

Es liegt allerdings nicht nur am sperrigen Namen, dass das Konzept es bisher kaum in die deutschen Praxen und Kliniken geschafft hat. Denn für viele ist damit ein unliebsamer Paradigmenwechsel verbunden - weg vom paternalistischen Arzt-Patienten-Verhältnis hin zu einer gleichberechtigten Partnerschaft. Ein Arzt, der nicht automatisch weiß, was für seinen Patienten am besten ist, sondern mit ihm gemeinsam die verschiedenen Therapieoptionen sorgfältig abwägt? "Für so etwas fehlt mir die Zeit", lautet die typische Reaktion, die Härter von irritierten Göttern in Weiß zu hören bekommt. Hinter vorgehaltener Hand heißt es in Ärztekreisen: "Dann kann sich der Patient ja selbst therapieren und ich meinen Beruf an den Nagel hängen".

Was bei Medizinern hierzulande nur Schulterzucken auslöst, wird unter dem Label "Shared Decision Making" in Ländern wie den USA und Kanada bereits seit längerem praktiziert. Dabei würden einer Umfrage zufolge auch in Deutschland rund 60 Prozent der Patienten einen Behandlungsstil bevorzugen, bei dem Therapieentscheidungen gemeinsam getroffen werden. 2001 initiierte das Bundesgesundheitsministerium daher den Förderschwerpunkt "Patient als Partner". Vier Jahre lang bemühten sich Professor Härter und seine Mitstreiter, mit Patienteninformationen, -schulungen und eben auch Kommunikationstraining für Ärzte, den programmatischen Titel in eine wirklichkeitsnahe Praxis umzusetzen.

Das vom Ministerium geförderte Projekt ist nur ein Beispiel dafür, wie sich das deutsche Gesundheitssystem vorsichtig denjenigen öffnet, denen es seine Existenz verdankt: den Patienten. Ihre Bedürfnisse und Wünsche werden von der Politik allmählich ernst genommen, bei Fragen der Gesundheitspolitik oder der Versorgung finden sie zunehmend Gehör - wie etwa die Gruppe "Frauenselbsthilfe nach Krebs", die an den Behandlungsleitlinien für Brustkrebs mitgearbeitet hat. Der Trend zu mehr Patientenorientierung vollzieht sich unauffällig, für Schlagzeilen sorgen eher Beitragssatzsteigerungen oder Ärztestreiks. Dennoch - für die Gesundheitsfunktionäre ist diese Entwicklung ein harter Brocken. Zu behaglich hatten sie sich in einem System eingerichtet, in dem der Patient nur als statistische Größe zu berücksichtigen war. Legendär die Jahrzehnte lang weit verbreitete Floskel "Der Patient steht im Mittelpunkt", die erst mit dem zynischen Zusatz "und deshalb steht er allen im Weg" auf den Kern gebracht wurde. Doch seit den neunziger Jahren lassen sich Patienten und ihre Organisationen nicht mehr abspeisen. Sie begnügen sich nicht mehr damit, die passiv Leidenden zu sein, sie wollen als aktive Partner agieren. Immer vehementer forderten sie, die gesundheitliche Versorgung an den Interessen ihrer Nutzer zu orientieren.

Schritt für Schritt wurden in den vergangenen Jahren die Rahmenbedingungen zugunsten von mehr Patientenorientierung verändert. Einige Beispiele: Seit dem Jahr 2000 sind die Krankenkassen verpflichtet, Selbsthilfegruppen finanziell zu unterstützen. Mit der Gesundheitsreform 2004 wurde die Position einer Patientenbeauftragten der Bundesregierung geschaffen. Im Gemeinsamen Bundesausschuss, dem wichtigsten Organ der gemeinsamen Selbstverwaltung, sitzen mittlerweile neben Ärzte-, Krankenhaus- und Krankenkassenfunktionären auch Patientenvertreter. Der Ausschuss entscheidet über nichts Geringeres als den Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenkassen. Auf den ersten Blick ein beeindruckendes Bündel von Maßnahmen, doch in der Praxis zeigt sich, dass man für gelebte Patientenorientierung einen langen Atem braucht.

Nagelprobe im Praxisalltag

Professor Härter mit seinem "partizipativen Entscheidungsmodell" nennt es Pionierarbeit. Er bemüht sich darum, dass die Erkenntnisse der mittlerweile abgeschlossenen Projekte vom Förderschwerpunkt "Patient als Partner" nicht nur schöne Erinnerungen bleiben, sondern im Praxisalltag umgesetzt werden. "Das ist die entscheidende Nagelprobe", sagt der Arzt und Psychologe. Mit seinem Kommunikationstraining reisen er und Kollegen aus Heidelberg und Freiburg momentan durch Deutschland. Das Problem: Bestenfalls erreichen sie 500 Ärzte - vermutlich zunächst nur die "Kirchgänger", so Härter, also jene Ärzte, die am Thema Patientenkommunikation ohnehin schon interessiert sind. Härter will das partnerschaftliche Arzt-Patient-Modell daher bereits in der Medizinerausbildung verankern. Im Herbst werden Dozenten aus ganz Deutschland geschult. Wenn alles nach Plan läuft, bekommen bereits im nächsten Semester Studenten idealtypische Arzt-Patienten-Gespräche auf DVD vorgeführt und müssen sich in Rollenspielen versuchen. Es wird wohl noch eine Ärztegeneration dauern, bis sich die Erkenntnis durchgesetzt hat, dass der Arzt nicht mehr der alleinige Hüter des Patientenwohls ist.

Die Erkenntnis, dass Patienten Mitsprache beanspruchen, hat der Gemeinsame Bundesausschuss schon hinter sich - erzwungenermaßen. Seit zwei Jahren nehmen Patientenvertreter an den Sitzungen teil, nachdem das Gremium Jahrzehnte lang hinter verschlossenen Türen getagt hatte. Es wird kolportiert, dass sogar Gerichte Mühe hatten, Einsicht in seine offenbar streng geheimen Akten zu bekommen. Seitdem die 200 Patientenvertreter in den unterschiedlichen Abteilungen mitmischen, ist in der Black Box nichts mehr wie es einmal war. Zwar haben diese nur ein Beratungs- und kein Stimmrecht, doch ihre bloße Anwesenheit reichte anfangs aus, um die heile Funktionärswelt ins Wanken zu bringen. Denn die immer wieder medienwirksam inszenierten Konflikte zwischen Krankenkassen und Ärzten fanden im Ausschuss gar nicht statt. "Ich hatte geglaubt, dass die Ärzte primär aus medizinischen Erwägungen entscheiden, die Kassen eher aus fiskalischen", sagt Stefan Etgeton vom Bundesverband der Verbraucherzentralen auf einer Tagung der Gesellschaft für Politik und Recht im Gesundheitswesen. Tatsächlich aber beobachtete der Patientenvertreter eine große Koalition von Vertretern der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Vereinigungen, die primär nach ökonomischen Aspekten entscheidet. Und für die wurde es ungemütlich, als auf einmal Dritte über das medizinische Versorgungsinteresse mitdiskutieren wollten. Kein Wunder, dass man anfangs sogar versuchte, die Patientenvertreter während der Abstimmung vor die Tür zu schicken.

Im Schlepptau der Pharma-Industrie

Die größten Konflikte stehen naturgemäß immer dann an, wenn es um die Erstattungsfähigkeit von Arzneimitteln oder die Aufnahme neuer Leistungen in den Katalog der gesetzlichen Krankenkassen geht. Gerade das macht Patientenorientierung spannend für die Industrie. Denn es kann wohl kaum einer glaubwürdiger für die Erstattungsfähigkeit von Medikamenten auftreten als die Betroffenen selbst. Ein aktuelles Beispiel ist die umstrittene Insulinanaloga-Entscheidung. Künftig werden gesetzliche Krankenkassen kurzfristig wirksame künstliche Insuline nur noch erstatten, wenn sie nicht teurer als Humaninsulin sind. Denn dem Ausschuss zufolge gab es keinen Beleg dafür, dass der deutlich höhere Preis von künstlichem Insulin durch einen Zusatznutzen gerechtfertigt ist. Patientenorganisationen wie der Deutsche Diabetiker Bund sind Seite an Seite mit den Herstellern gegen diesen Beschluss Sturm gelaufen. Immerhin haben die Patientenvertreter im Gemeinsamen Bundesausschuss die Entscheidung mitgetragen.

Der Fall zeigt, wo die Knackpunkte bei der Patientenorientierung liegen. Je mehr die Organisationen der Betroffenen werden mitreden dürfen, desto größer wird die Gefahr, dass die Industrie immer massiver versuchen wird, sie zum verlängerten Arm ihrer Marketingbemühungen zu machen. Man kann es den Gruppen nicht verbieten, die oft nur allzu willkommene Unterstützung der Unternehmen anzunehmen. Aber zumindest sollten solche Geldströme transparent, für jeden nachvollziehbar sein. Sonst wird der Generalverdacht, alle Gruppen agierten als getarnte U-Boote der Industrie missbraucht, um die Patientenorientierung generell zu torpedieren.

Dabei befindet sich die Entwicklung gerade in der entscheidenden Phase. Noch ist Besinnung auf den Patienten in Deutschland keine Selbstverständlichkeit. Dafür sind die Bretter, die gebohrt werden müssen, einfach zu dick - sei es in der Arztpraxis um die Ecke oder in den Gremien der Selbstverwaltung. Aber ein grundlegender Klimawandel deutet sich an. Das ist angesichts der zahlreichen Initiativen - das Robert Koch-Institut hat kürzlich sogar einen Orientierungsband zu "Bürger- und Patientenorientierung im Gesundheitswesen" herausgegeben - nicht zu leugnen. Ob sich dieser nachhaltig etabliert, hängt jetzt auch entscheidend von den Patientenorganisationen ab. Wenn sie ihr Verhältnis zur Industrie nicht umfassend klären, dürften die Chancen gering sein.


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00:00 11.08.2006

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