Das Ei des Kolumbus finden

Im Gespräch Kerstin Kreuger, Gesundheitsexpertin im DGB Bundesvorstand, zu den Forderungen der Gewerkschaften an eine Gesundheitsreform

Die Gesundheitsreform wird zum umstrittenen Wahlkampfthema. Die Gewerkschaften mischen sich ein und machen mobil "für eine gesunde Reform". Unter diesem Motto ruft ver.di am 15. Juni zu einer bundesweiten Demonstration in Hannover auf. Die Gewerkschaften warnen vor einem Umkrempeln des Gesundheitssystems, das sich von dem Prinzip der Solidarität und der paritätischen Finanzierung zwischen Arbeitgeber und Arbeitnehmer verabschieden will.

FREITAG: Die Reformbedürftigkeit des Gesundheitssystems wird gerne an den Ausgaben der Gesetzlichen Krankenkassen gemessen. Deren Defizit ergibt sich aus geringeren Einnahmen wegen Mitgliederschwund und der niedrigen Lohnquote. Es droht eine Erhöhung der Beiträge. Die Union fordert Privatisierung und Wettbewerb und kalkuliert damit, dass dann effizienter gewirtschaftet wird. Die Gewerkschaften kritisieren solche Vorschläge. Warum?
Kerstin Kreuger: Wir lehnen die Vorschläge der CDU/CSU ab, da sie im Kern auf Privatisierung und letztendlich auf eine Zwei-Klassen-Medizin hinauslaufen. Versicherte sollten sich nach dieser Vorstellung verschiedene Versicherungsumfänge in der Gesetzlichen Krankenversicherung kaufen können. Wenn man also der Meinung ist, man bräuchte nicht den umfassenden Versicherungsschutz, kann man einen geringen Tarif wählen und damit einen geringeren Beitragssatz. Dies geht natürlich nicht, wenn man bereits erkrankt ist. Dann benötigt man in der Regel den gesamten Umfang des Leistungskatalogs. Chronisch Kranke und alte Menschen, auch Familien zum Beispiel, müssen dann den vollen Versicherungsschutz wählen, weil sie sich den günstigeren gar nicht leisten können. Wenn also junge und gesunde Menschen nicht mehr den vollen Beitragssatz zahlen, entziehen wir dem System Geld, und das fehlt dann bei der Versorgung von kranken Menschen. Dieses Geld muss aber wieder rein, so dass kranke Menschen oder Familien mit kranken Kindern wesentlich mehr Geld als jetzt an Beiträgen bezahlen müssten. Die Vorschläge führen zu Entsolidarisierung und Privatisierung und ganz sicher nicht zu einer gerechteren Finanzierung.

Welche Lösungen bieten die Gewerkschaften zur Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung an?
Die Finanzierung der Gesetzlichen Krankenkassen muss stabilisiert und zukunftsfähig gemacht werden. Die Einnahmen hängen ja im wesentlichen von der Arbeitsmarktentwicklung und den Beschäftigungszahlen ab. Mit Wahltarifen bekommt man das auf keinen Fall in den Griff. Wir schlagen unter dem Stichwort "gerechtere Finanzierung" eine Erhöhung der Versicherungspflichtgrenze und der Beitragsbemessungsgrenze vor. Diese Mehreinnahmen wollen wir allerdings verwenden, um über alle Kassen die Beitragssätze zu senken. Das bedeutet einen geringeren Beitrag sowohl für den Arbeitnehmer als auch für den Arbeitgeber. Dieser Ansatz wird oft bewusst missgedeutet, indem behauptet wird, die Arbeitnehmer würden mehr belastet. Dabei verschweigt man aber, dass wir die Mehreinnahmen dazu verwenden wollen, insgesamt die Beiträge zu senken.
Außerdem wollen wir den versicherungspflichtigen Personenkreis erweitern und Selbständige und Beamte einbeziehen. Die sollte man schrittweise auch mit in die Gesetzliche Krankenversicherung nehmen. Drittens muss man überlegen, wo die Gesetzliche Krankenversicherung gesellschaftspolitische und familienpolitische Aufgaben erfüllt. Wo gewährt sie Leistungen, die nicht in einem direkten Zusammenhang mit Krankheit stehen. Diese Aufgaben müsste man zukünftig aus Steuermitteln finanzieren.

An welchen Stellen muss man ansetzen, um das Gesundheitssystem grundlegend zu reformieren?
Die Gewerkschaften haben ja gemeinsam Eckpunkte zur Gesundheitsreform erarbeitet, die auch auf dem letzten Bundeskongress verabschiedet worden sind. In Deutschland haben wir für das, was wir finanziell in das System geben, oft nur eine mittlere Qualität der Versorgung. Wir haben im Bereich der Behandlung von chronisch Kranken klare Defizite. Das muss geändert werden. Die chronisch kranken Patienten machen immerhin achtzig Prozent der Patienten aus. Das muss man sich mal vor Augen führen, es betrifft also die große Mehrheit der Patienten.
Das Defizit hat mehrere Ursachen: Zum einen sind unsere Versorgungsbereiche, ambulante Versorgung, stationäre Versorgung, Rehabilitation und Pflege, immer noch stark voneinander abgeschottet. Es gibt zu wenig Kooperation der Ärzte untereinander. Das führt zu einem Qualitätsverlust in der Versorgung. Außerdem fehlt die Anwendung von Behandlungsleitlinien. In den Niederlanden hat man schon vor mehreren Jahren die Anwendung sogenannter evidenzbasierter Behandlungsleitlinien für bestimmte Erkrankungen eingeführt. Das sind Leitlinien, die nach dem Stand von Wissenschaft und Forschung als die Behandlungselemente anerkannt sind, die auch tatsächlich zum therapeutischen Erfolg führen können.

Wäre die Einrichtung eines Nationalen Instituts, wie es in Großbritannien oder USA besteht, ein Mittel, Qualität zu sichern?
Ja, aber ganz sicher bedingt. Man müsste die Aufgabe eines solchen Instituts klar beschreiben und definieren, aber auch begrenzen. Ich denke schon, dass es eine zentrale Stelle geben sollte, die überhaupt erst sammelt, was es denn eigentlich an wissenschaftlicher Erkenntnissen auf der Welt gibt, wenn man sich vergegenwärtigt, dass pro Tag global 1.500 Behandlungsleitlinien entwickelt werden. Die müssten gesammelt und ausgewertet werden, und man müsste sehen, ob sie zur Struktur unserer Versorgung passen, vielleicht für mehr Effizienz sorgen und bessere Heilungschancen verwirklichen können.
Aber die Entscheidung, letztendlich Behandlungskriterien mit Vergütung zu verknüpfen, ist weiterhin Aufgabe der Gemeinsamen Selbstverwaltung von Ärzten und Krankenkassen, die ja auch den sogenannten Leistungskatalog definieren. An der Gemeinsamen Selbstverwaltung sollte man übrigens auf jeden Fall festhalten, denn sie ist ein wesentliches Element zur Steuerung unseres Gesundheitswesens, das unsere Versorgung sicherstellt und das Versorgungswesen auch unabhängig macht von politischer Couleur.

Wo sehen Sie noch Reformbedarf?
Man muss sich auch über die Organisationsstrukturen Gedanken machen: auf der einen Seite der Block der Ärzte, der Leistungserbringer, zusammengefasst in den Kassenärztlichen Vereinigungen, auf der anderen Seite die Krankenkassen, von denen es ja mehrere hundert gibt, die aber trotzdem gezwungen sind, Verträge abzuschließen, sowohl für Krankenhäuser, als auch für den ambulanten Bereich, gemeinsam und einheitlich mit allen Kassenarten.
Da muss man überlegen, ob man nicht mit der Zielsetzung, einen Wettbewerb um Qualität unter den Leistungserbringern zu initialisieren, die Vertragsstrukturen aufbricht und den Kassen mehr Möglichkeiten gibt, Verträge nach Qualitätsgesichtspunkten abzuschließen. Dass die Kassen nicht mit einzelnen Praxen einen Vertrag abschließen können, hemmt Innovation und neues Handeln.

Worin unterscheiden sich die Forderungen der Gewerkschaften von den Reformplänen der Regierungsparteien?
Die Unionsparteien und die FDP haben keine Vorschläge gemacht zu den wichtigen Fragen der Qualität, der Strukturen und des Wettbewerbs. Man hat den Eindruck, dass die konservativen Parteien unserer Gesundheitssystem da nicht antasten wollen, wo es Schwächen hat, und andererseits scheinen sie es dort, wo es Stärken hat, nämlich in der Solidarität, verletzen bzw. zunichte machen zu wollen.
Wir brauchen keinen Systemwechsel, sondern eine sinnvolle Weiterentwicklung unseres solidarischen Gesundheitswesens und der solidarischen Krankenversicherung. Das vertritt auch die SPD. Es zeigt sich an zwei wesentlichen Elementen: nämlich die paritätische Beitragsfinanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung aufrechtzuerhalten und zum zweiten nach wie vor einen einheitlichen Leistungskatalog für alle Versicherten zur Verfügung zu stellen. In Grund- und Wahlleistungen zu unterscheiden, wie es die Union fordert, ist nicht sinnvoll, das kann nämlich niemand definieren, was Grund- und was Wahlleistungen sein sollen, das löst auch die Probleme nicht, sondern verschärft sie nur. Somit finden wir uns in dem SPD-Programm eher wieder.

Wo liegen die Differenzen?
Großartige Differenzen gibt es nicht. Eine liegt wohl in der Bewertung der Funktion der Kassenärztlichen Vereinigungen. Die haben den Sicherstellungsauftrag für die ambulante Versorgung und bestimmen, welcher Arzt zur Versorgung zugelassen wird. Sie schließen sogenannte Kollektivverträge mit den Krankenkassen ab. Wir sagen aber zum Beispiel, es muss die Möglichkeit geben, mit einzelnen Ärzten Verträge abzuschließen, d.h. dieses Monopol der Kassenärztlichen Vereinigung muss mittel- bis langfristig gebrochen werden. Da sagt die SPD, es soll weiterhin ein geordnetes Nebeneinander von den Kollektivverträgen und die Möglichkeit zu Einzelverträgen geben. Das geht uns aber nicht weit genug. Man hat das schon versucht, aber ohne Erfolg. An diesen Strukturen muss man ansetzen.
Wir begrüßen ausdrücklich das Bekenntnis von SPD und Bündnisgrünen zum Ausbau der Prävention. Die Prävention muss zu einer eigenständigen Säule neben der Kuration und der Rehabilitation ausgebaut werden.

Einerseits will man Qualität der Versorgung sichern, andererseits soll effizient gearbeitet werden. Wie kann man mit dieser Diskrepanz umgehen?
Letztendlich lässt sie sich auflösen, denn mangelnde oder mittelmäßige Qualität bedeutet nicht unbedingt, dass sie günstiger ist als gute Qualität. Es kann sogar das Gegenteil der Fall sein. Mangelnde Qualität kann zum Beispiel heißen, dass Behandlungsabläufe oder Therapiekonzepte nicht aufeinander abgestimmt sind. So kommt es häufig zu Doppeluntersuchungen, zum Beispiel im Bereich der Röntgendiagnostik.
Oder nehmen Sie den Fall, wenn Sie mit einer Erkrankung zu fünf verschiedenen Ärzten gehen - Sie bekommen unter Umständen fünf verschiedene Therapieempfehlungen. Das sind keine effizienten Strukturen. Es sind Ressourcen im System, die gehoben werden müssen, was nicht bedeutet, dass man die Qualität senken muss. Dass gute Qualität nicht zum Minimumpreis zu haben ist, ist vollkommen klar, davon gehen wir aber auch nicht aus. Die Ressourcen, die verschwendet werden, müssen dazu benutzt werden, echte Innovationen finanzieren zu können.

Das Gesundheitswesen ist ein Kräftefeld, das beherrscht ist von mächtigen Interessengruppen: der Pharmaindustrie, der Ärztelobby, der Krankenkassenverbände und Krankenhausgesellschaften. Wie kann man erreichen, dass die Interessen der Patienten in den Mittelpunkt gerückt werden?
Das hieße, das Ei des Kolumbus finden! Daran haben sich schon viele Minister eine blutige Nase geholt. Andrea Fischer hat etwas gesagt, dem wirklich zuzustimmen ist: Die Machtkonstellation im Bereich des Gesundheitswesens ist so massiv wie vermutlich in keinem anderen Wirtschaftsbereich, und dieses Politikfeld ist so kompliziert wie vermutlich kein anderes mehr. Da geht es zunächst einmal um die Patienten, neunzig Prozent der Bevölkerung sind in den Gesetzlichen Krankenkassen versichert, wir alle sind potenzielle Patienten, und es gilt aufzuklären. Diese Scheinaufklärung wie sie zum Teil in der niedergelassenen Praxen stattfindet und die Werbung der Privaten Krankenkassen zielen auf Verunsicherung des Einzelnen, indem man sagt, es gehe auf keinen Fall so weiter wie jetzt. Das ist absolut falsch.
Wir müssen zuverlässig aufklären und fragen, was wäre, wenn wir zum Beispiel Wahltarife hätten. Letztendlich führt alles, was "Wahlfreiheit" heißt - ein positiv besetzter Begriff, mit dem die Union auch arbeitet - zum Ende der solidarischen Krankenversicherung. Und wenn wir da hinkommen, gibt es nicht mehr Gesundheit für alle - doch dieses ist die große Stärke unseres Systems.
Wir haben keine Zwei-Klassen-Medizin, und das soll auch gewährleistet bleiben. Die privaten Versicherungen behaupten zwar immer, ihre Klientel bekäme eine bessere Behandlung. Sofort vorgelassen zu werden oder eine Art Hotelservice in den Krankenhäusern zu haben, hat aber mit Qualität in der Behandlung nichts zu tun. Wenn bestimmte Chirurgen ausschließlich Privatpatienten behandeln, bedeutet das nicht, dass nicht andere Chirurgen dieselbe Qualität erbringen können. Einen Unterschied zwischen der Versorgung von privat und gesetzlich Versicherten haben wir noch nicht. Und den wollen wir auch nicht.

Das Gespräch führte Connie Uschtrin

Zum Weiterlesen:


Solidarische Gesundheitspolitik. Alternativen zu Privatisierung und Zwei-Klassen-Medizin. Hg. Von Hans-Ulrich Deppe und Wolfram Burkhardt. VSA-Verlag, Hamburg 2002


00:00 14.06.2002

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