Gesundheit ist nicht alles - aber alles nichts ohne sie

Im Gespräch Der Philosoph Stefan Gosepath über das Dilemma gerechter Verteilung, implizite Rationierung und Lebensqualität

Redaktion

Am Freitag dieser Woche wird der Deutsche Bundestag abschließend über die Gesundheitsreform beraten und entscheiden. Ziel des Gesetzes ist es, den Wettbewerb auf dem Gesundheitsmarkt zu forcieren und die Qualität der Gesundheitsversorgung zu steigern. Doch der Frage, wie begrenzte Gesundheitsleistungen in Zukunft gerecht verteilt werden könnten, stellen sich Politiker selten. Der in Giessen lehrende Philosoph Stefan Gosepath hat sich mit diesem Thema befasst. Für ihn ist Gesundheit ein "konditioniales Gut" - für den Kranken bekommt das Leben einen ganz anderen Stellenwert.

Freitag: Ihre Leipziger Kollegin Weyma Lübbe beschreibt ein in der Gerechtigkeitsdebatte mittlerweile berühmt gewordenes Experiment: Sie konfrontierte ihre Studenten mit David, einem schwer kranken jungen Mann. Es gibt ein Medikament in einer bestimmten Menge, die ausreichen würde, um ihn zu heilen. Die Dosis würde aber auch genügen, um fünf andere kranke Personen zu heilen. Die Studenten sollen entscheiden, wer das Medikament nun bekommen soll, wer leben darf, wer sterben muss. Im Experiment entscheiden sich die Studenten für die große Zahl, das heißt für Effizienz. Man nennt dieses Szenario "Triage". Sehen Sie in diesem Szenario, das ja eine Grenznutzenrechnung impliziert, eine Art Vorlage für die Prioritätensetzung im Gesundheitssystem der Zukunft?
STEFAN GOSEPATH: Es ist ein interessantes Gedankenexperiment. Die Schwierigkeit bei der Übertragung besteht darin, dass davon ausgegangen wird, Rationierung im Gesundheitssystem führe genau zu diesem Szenario. Der Arzt auf der Station müsste dann entscheiden, und egal was er tut, er macht es verkehrt, zumindest wenn er keinen, unplausiblen Utilitarismus vertritt, der nach dem Nutzen für die größte Zahl urteilt. Man muss sich aber zwei Dinge klar machen. Zum einen werden Gesundheitsleistungen ohnehin schon rationiert. Zum zweiten muss man sehen, wo die Entscheidungen angesiedelt sind. Wenn man zum Beispiel schon auf der Planungsebene Kriterien entwickelt, wie in diesen Fällen zu entscheiden ist, dann gerät der Arzt gar nicht mehr in dieses Dilemma. Unter Umständen verliert er aber auch die Möglichkeit, dem einzelnen Patienten zu helfen. Wenn wir also Kriterien entwickeln, die Lebenschancen nach eher statistischen Wahrscheinlichkeiten verteilen, dann ist dies ein Verfahren, bei dem wir die Kosten-Nutzen-Gesichtspunkte nicht schon im Ansatz mitdenken.

In Deutschland drücken sich Politiker noch vor einer expliziten Rationierung, mit der Folge, dass versteckt budgetiert wird. Welche Folgen hat das aus gerechtigkeitstheoretischer Sicht?
Die eine Folge ist natürlich, dass die Kriterien gar nicht offengelegt werden, das heißt, wir können uns auch nicht an der Diskussion über die richtigen Kriterien beteiligen. Das ist eher das Wahrhaftigkeitsproblem. Zum anderen müsste man sich die impliziten Kriterien anschauen. Ein heute schon typischer Fall ist die Abrechnung der ärztlichen Leistung nach einem Punktsystem. Wenn Ärzte zusätzliche Leistungen erbringen, werden sie nicht vergütet. Der Arzt muss sich also immer fragen, lohnt sich eine Leistung, kann er sie abrechnen? Das ist höchst ungerecht, weil es dazu führen kann, dass gleiche Fälle ungleich behandelt werden.

Wie gehen Ärzte damit um, wenn die Mittel nicht für alle reichen?
Das Arzt-Patienten-Verhältnis ist ein besonderes Vertrauensverhältnis. Wenn ein Patient annehmen muss, dass sein Arzt auch Agent der Rationierung ist, dann ist dieses Verhältnis fundamental zerstört. Der Arzt wiederum kann das, wozu er sich verpflichtet hat, nämlich jedem Patienten optimal zu helfen, unter Rationierungsbedingungen nicht realisieren. Deshalb könnte es zum Schutze dieser Beziehung tatsächlich besser sein, man gibt dem Arzt bestimmte Rahmenbedingungen vor. Dann kann er dem Patienten offen sagen, so sieht es aus, das kann ich dir an Behandlung anbieten, das nicht.

Aber gibt es überhaupt "gerechte" Rationierungskriterien - weil es ja immer Verlierer geben wird, die unter Umständen sogar sterben müssen?
Ein relativ nahe liegendes Kriterium ist die Notlage, der dringliche Fall wird zuerst behandelt. Das kann Härten erzeugen, wenn man beispielsweise schon weiß, dass die Kapazitäten nicht ausreichen und Patienten auf der Warteliste sterben wie bei der Organvergabe. Ein weiteres Kriterium könnte sein, dass Patienten, die sich nicht an die Vorschriften des Arztes halten - also nicht an ihrer Gesundung mitwirken - den Anspruch auf Leistung verwirken. Schwieriger wird es mit Selbstverschuldung - denn wer will beurteilen, wie viel Schuld ein Patient an seiner Krankheit trägt? Das setzt einen gläsernen Patienten voraus, was wir nicht wollen. Die Ausübung von Risikosportarten - immer wieder diskutiert - finde ich ebenfalls ungeeignet, weil die Leute sich bewegen und Sport treiben sollen. Wenn einem keine weiteren Kriterien einfallen, müsste das Losverfahren entscheiden, wovor viele zurückschrecken. Die für mich hochproblematischsten Kriterien sind Alter, Lebenserwartung und Kosten-Nutzen-Bilanzen, die aus gesamtgesellschaftlichen Erwägungen aufgestellt werden.

Die Politik behilft sich mit dem Konstrukt des medizinisch Notwendigen.
Das medizinisch Notwendige klingt so, als könnte man sich hinter der Medizin verstecken und Leistungen objektivieren. Aber das medizinisch Notwendige ist eine politische Entscheidung, die nach Wertgesichtspunkten erfolgt. Bei Schönheits-Operationen leuchtet das ein - aber sind sie auch überflüssiger Luxus nach Brustoperationen? Das entscheidet nicht die Medizin, sondern muss gesellschaftlich verhandelt werden.

Aber wieviel darf ein Patient erwarten? Gibt es ein Recht auf Gesundheit?
Ja, obwohl Krankheit weder gerecht noch ungerecht ist, auch wenn wir es so empfinden. Dass Krankheit Schicksal ist - soweit sie nicht selbst verschuldet oder durch gesellschaftliche Einflüsse ausgelöst wurde - heißt nicht, dass sie nicht unter Gerechtigkeitsgesichtspunkte fällt, sondern im Gegenteil. Wenn wir in der Lage sind, Schicksalsschläge abzufangen, zu kompensieren, sind wir auch dazu verpflichtet. Aber was dabei verteilt wird, ist nicht "Gesundheit", sondern Hilfe in einem Krankheitsfall. Auch wer nicht mehr gesund wird, muss mit gleichen Chancen am Leben teilnehmen können.

Ein Rationierungskriterium, das in den USA offen diskutiert wird, ist das Alter. Die DFG hat in den neunziger Jahren ein Forschungsprojekt gefördert, das sich mit altersbezogener Rationierung befasste. Es kommt zum Ergebnis, dass dieser Prozess auch hierzulande schleichend in Gang ist. Überraschend ist, dass nicht die Tatsache als solche - Altersrationierung - als skandalös empfunden wird, sondern dass sie verdeckt bleibt und nicht offengelegt wird.
Grundsätzlich bin ich, wie gesagt, der Meinung, dass implizite Rationierung durchaus ein Problem ist und deshalb auch aufgedeckt werden sollte. "Alter" als Rationierungsgrund ist allerdings das eigentliche Problem. Wenn man ausschließlich nach Alter rationiert, stößt man auf die Diskussion über gleiche Lebenschancen, die vor allem in den USA geführt wird. Dort gibt es zwei Perspektiven: Entweder man beurteilt gleiche Lebenschancen von heute aus in der Zukunft oder man rechnet aus, wie viel Chancen jemand bereits in der Vergangenheit hatte. Das setzt aber voraus, das Leben in einem großen Bogen zu planen und statistisch damit zu rechnen, mit 75 oder 80 zu sterben und entsprechende Vorkehrungen zu treffen. Das halte ich für ganz unrealistisch, so plant niemand.

Die Gesundheitsdiskussion - und nicht nur die - orientiert sich seit einiger Zeit verstärkt am Begriff Lebensqualität. Schleicht sich über den Begriff Lebensqualität nicht eine normative Vorentscheidung ein, die geeignet ist, bestimmte "Leben" auszugrenzen?
Ich finde den Ansatz mit der Lebensqualität nicht unplausibel, da man sein eigenes Leben unter diesem Aspekt betrachtet, also will ich eine bestimmte Behandlung, welche Qualität hat mein Leben dann noch? Die entscheidende Frage ist, wie wird Lebensqualität normativ bestimmt; gehen in die Definition eher objektive, etwa medizinische oder subjektive Beurteilungsfaktoren ein? Ich plädiere hier für eine Mischung, generell aber sollte sich Lebensqualität am subjektiven Patientenwohl orientieren. Für Behinderte etwa hieße das, dass die Tatsache der Behinderung für sich alleine nicht die Lebensqualität einschränkt, sondern es muss geschaut werden, was Behinderte selbst als qualitativ befriedigendes Leben empfinden.

Wenn Gesundheit ein konditionales Gut ist, wie Sie sagen - nicht alles, aber alles nichts ohne sie -, sind eingesparte Mittel dann nicht auch nichts, weil sie Krankheit oder Tod bedeuten? Das heißt, ist die Fixierung auf eine konstante Sozialleistungsquote nicht selbst schon ein implizites Rationierungsinstrument?
Gesundheit ist kein Gut unter anderen. Wenn es uns an Gesundheit mangelt, bekommt das Leben einen ganz anderen Stellenwert. Deshalb haben wir Interesse daran, dass genügend Ressourcen vorgehalten werden, um im Bedarfsfall darauf reagieren zu können. Das spricht dafür, den Gesundheitstopf ausreichend zu füllen. Wie viel das genau sein sollte, ist damit aber noch nicht gesagt. Außerdem gibt es auch andere konditionale Güter wie Sicherheit, Frieden oder Bildung, die ebenfalls Geld kosten. Darüber hinaus müssen wir auch noch leben. Hier auf der Makroebene abzuwägen ist schwierig, das geht nur über einen gesellschaftlichen Konsens.

Das Gespräch führte Ulrike Baureithel

Stefan Gosepath ist Professor für praktische Philosophie an der Justus-Liebig-Universität Giessen. Er beschäftigt sich insbesondere mit Fragen der praktischen Vernunft, Moral, Gerechtigkeit und Menschenrechte.