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Krankenversicherung in der Schweiz Gut versorgt, unsolidarisch finanziert

Von Mitgliedern der »Rürup-Kommission« wird zur Finanzierung des Gesundheitssystems ein Wechsel zum »Schweizer Modell« angestrebt. Dort werden die Krankenkassenbeiträge unabhängig von den Arbeitseinkommen als sogenannte Kopfpauschalen bezahlt. Doch in der Schweiz arbeitet man gerade an einer sozialverträglicheren Variante.

Seit 1996 gilt in der Schweiz ein neues Krankenversicherungsgesetz (KVG), das eine für alle obligatorische Grundversicherung vorsieht. Sie wird von rund 100 Krankenkassen auf nicht gewinnorientierter Basis angeboten. Der und die Einzelne kann sich eine davon auswählen. Die Leistungen sind bei allen Kassen gleich. Unterschiedlich sind jedoch die Beiträge. Damit stehen die Kassen im Wettbewerb. Verlangt eine Kasse hohe Beiträge, können ihr die Versicherten davon laufen und sich einer günstigeren anschließen. Dieser Wettbewerb wurde mit der Absicht eingeführt, die Kassen zum Aushandeln möglichst günstiger Sondertarife mit ÄrztInnen, Spitälern und anderen LeistungserbringerInnen zu veranlassen. In Wirklichkeit funktioniert das allerdings nicht, alle Kassen rechnen nach den gleichen Tarifen ab. Günstiger sind nur Kassen, die es geschafft haben, durch gezieltes Marketing vorwiegend junge und gesunde Versicherte anzuwerben. Obwohl die Beitragsunterschiede zwischen den einzelnen Kassen über 100 Schweizer Franken (circa 70 Euro) pro Monat und Person ausmachen können, wechseln nur wenige Versicherte (im Jahr 2001: drei Prozent aller Beitragszahler).

Ein solides Netz mit Lücken

Die Grundversicherung gewährleistet eine vollwertige Gesundheitsversorgung, einschließlich aller Leistungen der Spitzenmedizin. Sie erbringt ihre Leistungen auch bei Mutterschaft und bei Unfällen. Nicht eingeschlossen ist jedoch die Zahnmedizin, abgesehen von wenigen Ausnahmen im Zusammenhang mit anderen Erkrankungen und Unfällen. Deshalb müssen weniger Bemittelte häufig mit einer Zahnbehandlung warten oder auf sie verzichten. Nicht obligatorisch ist auch die Absicherung des Einkommensausfalls im Krankheitsfall. Ein beachtlicher Teil der Bevölkerung ist diesbezüglich ungenügend abgesichert.

Die Grundversicherung erlaubt die freie Arztwahl. Anders als in Deutschland unterliegen die ÄrztInnen keinem Globalbudget, das sie zu Leistungsverweigerungen zwingt. Freiwillig kann man sich jedoch für eine Versicherungsvariante mit eingeschränkter Arztwahl entscheiden. Dabei reduziert sich der Beitrag um bis zu 20 Prozent. Innerhalb dieser Systeme unterliegen die ÄrztInnen zum Teil Kostenbegrenzungsmechanismen, die einen Anreiz zu Leistungsverweigerungen enthalten. Nicht ganz frei ist die Wahl bei Aufenthalten im Krankenhaus. Grundsätzlich ist ein Spital aufzusuchen, das sich auf einer vom Wohnkanton aufgestellten Liste befindet.

Neben der Grundversicherung gibt es freiwillige Zusatzversicherungen. Diese ermöglichen vor allem mehr Komfort im Krankenhaus, etwa ein Einbett- oder Zweibettzimmer. Auch gewisse Privatkliniken sind nur mit einer Zusatzversicherung zugänglich. Zusatzversicherungen gibt es auch für gewisse alternative Heilverfahren, für Zahnmedizin und für Haushaltshilfe im Krankheitsfall. Da die höchste medizinische Kompetenz aber nach wie vor in den staatlich bezuschusten öffentlichen Kliniken zu finden ist, wird eine gute Versorgungsqualität für alle dennoch gewährleistet. Einige alternative Heilverfahren sowie ärztlich verordnete Pflege zu Hause sind sogar in der Grundversicherung enthalten.

Hohe Belastung für Geringverdiener

Einen Teil der Behandlungskosten haben die Versicherten selbst zu tragen. Die Grundversicherung kennt eine Kostenbeteiligung, die im Normalfall auf 830 Schweizer Franken (circa 560 Euro) pro Jahr begrenzt ist. Durch die Wahl einer höheren Kostenbeteiligung lassen sich die Beiträge reduzieren.

Ein Ärgernis sind die normalen Beiträge zur Grundversicherung, weil das Maß des Erträglichen in vielen Fällen überschritten wird. Anders als in der deutschen Krankenversicherung sind diese Beiträge nicht nach dem Einkommen abgestuft, Arbeitgeber sind auch nicht an der Finanzierung beteiligt. Arm und Reich bezahlen die gleiche Kopfprämie (Unterschiede gibt es nur zwischen den Regionen und zwischen den einzelnen Kassen). Zudem bezahlt jede Person einen eigenen Beitrag, eine vierköpfige Familie hat also vier Einzelbeiträge aufzubringen (wobei Kinder und Jugendliche etwas begünstigt werden).

Für Bedürftige gibt es zwar individuelle Zuschüsse, die je nach Kanton unterschiedlich ausgestaltet sind. In einigen Kantonen handelt es sich dabei aber um eine reine Farce. Die Beitragsbelastung für eine vierköpfige Familie kann sich jedenfalls auf über 1.000 Franken monatlich summieren. Dabei besteht auch mit einem bescheidenen Mittelklasseeinkommen nicht unbedingt ein Anspruch auf Zuschüsse.

Streit um ausgewogenere Beiträge

Die Krankenkassen kalkulieren die Beiträge aufgrund ihrer Kostenentwicklung jährlich neu. In den vergangenen Jahren war jedes Mal ein Anstieg von rund zehn Prozent zu verzeichnen. In dieser Kalkulationsmethode sehen ExpertInnen in Deutschland einen Vorteil, weil die Einnahmen bei stagnierendem Wirtschaftswachstum nicht zurück gehen.

Politisch besteht Einigkeit, dass etwas gegen die hohe Beitragsbelastung getan werden muss. Die Rezepte sind jedoch unterschiedlich. Die Sozialdemokratie hat ein Volksbegehren lanciert, über das am 18. Mai 2003 abgestimmt wird. Dieses Begehren fordert eine sozialere Finanzierung über einkommens- und vermögensabhängige Beiträge und über die Mehrwertsteuer. Im Parlament ist zudem eine Vorlage anhängig, die einen Ausbau der individuellen Beitragszuschüsse verlangt. Dafür wird sich wohl eine Mehrheit finden. Viele bürgerliche PolitikerInnen und die meisten GesundheitsökonomInnen sehen das Heil aber vor allem in einer Kostenbegrenzung, entweder durch einen Abbau des Leistungsumfangs oder durch die flächendeckende Einführung von »Managed-Care«-Instrumenten, wie etwa Einschränkung der freien Arztwahl und Behandlungsleitlinien.

Ruedi Spöndlin ist Redakteur der Zeitschrift Soziale Medizin in Basel

00:00 14.02.2003

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