geld und der Steuerfinanzierung der Kinderversicherung zu finden. Diese Änderungen ist weder originell noch besonders gerecht, denn die zusätzliche Einkommenssteuer soll nur aus den ausgezahlten Arbeitgeberbeiträgen der GKV-Versicherten gespeist werden; die Höherverdienenden in der privaten Krankenversicherung (PKV) bleiben somit weiterhin verschont.Gerechtigkeitslücke nicht geschlossenKern aller bisherigen Kopfpauschalenvorschläge ist die Auslagerung des Solidarausgleichs in das Steuersystem, weil dies gerechter sein soll. Die Neuauflage von Rürup und Wille enthält jedoch eine Variante, die statt der Einkommenssteuer auf die Mehrwertsteuer setzt. Abstruses Ergebnis wäre, dass damit Haushalte mit den höchsten Konsumquoten - also Arbeitslose, Rentner, Geringverdiener, kinderreiche Familien - überproportional belastet würden. Hier verliert der Reformnebel seine innere Glaubwürdigkeit.Die CSU konzentriert ihre Lösungssuche nunmehr auf die Alternative, den für die Geringerverdienenden vorgesehenen Beitragszuschuss nicht mehr aus dem Steuersystem, sondern innerhalb der GKV über einen Beitragszuschlag (laut Rürup/Wille von 2,9 Prozent) zu finanzieren. Der Beitrag und die Prämienentlastung würden dann wie bisher nur noch von GKV-Mitgliedern aus ihren bisherigen beitragspflichtigen Einnahmen finanziert. Wichtiger Unterschied: Der Solidarausgleich würde gegenüber heute deutlich begrenzt. Die gesondert zu zahlende Prämienentlastung an Geringerverdienende bewirkte, dass ihre effektive Belastung bis zu der politisch festzulegenden Grenze (laut Rürup/Wille 12,5 Prozent des Haushaltseinkommens) einkommensabhängig bliebe. Höherverdienende hätten demgegenüber neben dem Krankengeldbeitrag nur noch die 2,9 Prozent Beitragszuschuss einkommensabhängig zu zahlen; für sie entstünde somit eine degressive Einkommensbelastung. Eine Begünstigung der reicheren zu Lasten der ärmeren GKV-Versicherten - vorbei an allen PKV-Privilegierten - kann wohl kein Ausweg aus der von der CSU kritisierten Gerechtigkeitslücke der Kopfprämien sein.Und wie nachhaltig und zukunftssicher sind diese Modelle? Bei einer Steuerfinanzierung des Beitragszuschusses sind Steuererhöhungen von 38 bis 42 Milliarden Euro notwendig. Dieser Steuermehrbedarf wird zwangsläufig unter dreifachen Druck geraten: Erstens werden die aus der Umwandlung der bisherigen Arbeitgeberbeiträge in Bruttolohn erwarteten 15,6 Mrd. Euro nicht annähernd erreicht, weil Unternehmen zum Beispiel über den Abbau übertariflicher Lohnbestandteile, bei Neueinstellungen etc. der Zahlungsverpflichtung ausweichen werden. Dies wird kein Gesetzgeber verhindern können. Zweitens werden die Begehrlichkeiten der Leistungserbringer (Pharmaindustrie, Ärzte etc.) und die alterungsbedingt steigenden Ausgaben dazu führen, dass die Prämien schneller ansteigen als die Einkommen der Geringerverdienenden. Dadurch steigen der Zuschuss- und damit auch der Steuererhöhungsbedarf. Und drittens sprudeln Einkommens- und Umsatzsteuer bekanntlich in Abhängigkeit von der Konjunktur- und Arbeitsmarktentwicklung. In schlechteren Zeiten entsteht somit der gleiche Konjunktursog wie bisher in der GKV, für den man ja eine Lösung schaffen wollte. Diese Haushaltsrisiken wird der Finanzminister ganz einfach wieder in die GKV zurückschieben, indem die Belastungsgrenze für Geringverdiener nach oben geliftet wird. Wer die Verlagerung des Solidarausgleichs in das Steuersystem für zukunftssicherer und gerechter hält, hat die Verschiebebahnhöfe der letzten zehn Jahre offenbar verschlafen. Dieses Problem wird bei der GKV-internen Finanzierungsvariante zwar verringert, aber um den Preis neuer, schwerwiegender Ungerechtigkeiten.Teures Beispiel für BürokratieZum Bürokratievorwurf unterbreiten Rürup und Wille einen neuen Organisationsvorschlag. Der Beitragszuschuss soll nicht mehr extern, sondern von den Krankenkassen ausgezahlt werden, so etwa wie das mit den seit Jahresbeginn geltenden Zuzahlungs-Härtefällen geschieht. Offenbar haben es jedoch beide Reformer versäumt, die administrativen Anforderungen dieser neuen Härtefallregelung zu analysieren: Denn diese entwickelt sich zum teuersten Bürokratiebeispiel aller Nachkriegsreformen. Wenn Massenanträge mit Einkommensprüfungen nur individuell bearbeitet werden können, muss der Verwaltungsaufwand unvertretbar explodieren. Dies wird auch bei den Beitragszuschüssen der Fall sein, weil hierfür massenhaft individuelle Feststellungen von Haushaltseinkommen und regelmäßige Zahlungsvorgänge notwendig werden. Hinzu kommen weitere Kosten für die Führung der Einzelkonten, die künftig für den individuellen Prämieneinzug der etwa sieben Millionen Ehegatten ohne Einkommensquelle notwendig werden. Verglichen mit dem heutigen Beitragssystem werden sich die Verwaltungskosten bei einem Kopfpauschalenmodell mit neuem Beitragszuschuss voraussichtlich vervielfachen. Dabei wird das Ziel einer kurzfristigen und schnellen Entlastung der Haushaltseinkommen von Betroffenen kaum zu erreichen sein. Eine zeitnahe Prämienentlastung ist nur möglich, wenn Einkommen aus Vorjahren zu Grunde gelegt werden. Nachteil: Wegen der häufig schwankenden Einkommen ist die aktuelle soziale Lage oft anders als die vergangene. Soll aber das aktuelle Einkommen maßgeblich sein, wird dies etwa auf Basis der Einkommenssteuerbescheide zu erheblichen Zahlungsverzögerungen führen.Geringerverdienende werden nach dem ersten Prämiensprung deshalb vielfach zunächst in Vorleistung treten müssen. Mit der Einführung dieser Beitragszuschüsse wird es somit zwar ein neues Beschäftigungsprogramm für Krankenkassen oder externe Behörden geben; die aus der Schweiz bereits bekannten Umsetzungs- und Vorleistungsprobleme bleiben jedoch ungelöst. Bislang konnte jeder Versicherte monatlich seine effektive Belastung am Beitragssatz seiner Kasse und an den Abzügen auf der Lohnabrechnung erkennen. Künftig muss er aus verschiedenen Quellen, Systemen und Zeiträumen seine voraussichtliche Haushaltsbelastung schätzen: Zuerst spürt er den Prämiensprung - Geringerverdienende nach oben, Höherverdienende nach unten - dem dann aber der ausgezahlte Arbeitgeberanteil, der Steuerabzug hiervon, der Beitragszuschuss, der 2,9-Prozent-Beitragszuschlag oder - bei Steuerfinanzierung - die Steuermehrbelastung gegengerechnet werden müssen.Wer den Reformnebel lichtet, wird verstehen, warum alle Umfragen dem bisherigen System hohe und den Kopfprämien geringe Akzeptanz in der Bevölkerung bescheinigen: Kopfpauschalen sind weder gerecht noch zukunftssicher, dafür aber intransparent und bürokratisch. Die Alternative zur Abschaffung des bisherigen einkommensbezogenen Beitragssystems kann deshalb nur seine Weiterentwicklung und die Stärkung des Solidarprinzips sein.Werner Schneider leitet den Geschäftsbereich Finanzen in einem GKV-Spitzenverband.