Niemals ausgezappelt?

ADHS Die medikamentöse Behandlung von Kindern mit Aufmerksamkeitsproblemen soll vor allem langfristig ­helfen. Allmählich zeigt sich jedoch, dass sie das gar nicht kann

Jeden Tag fallen diese Worte in den Praxen von Kinderärzten und Psychiatern: Das Kind, das kaum ruhigzustellen ist und sich nicht konzentrieren will – es hat ein Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätssyndrom, kurz ADHS. Es ist ein Urteil, das viele Eltern in große Bedrängnis bringt. Denn Mediziner raten meist zur Behandlung mit dem Psychopharmakon Methylphenidat, besser bekannt unter dem Markennamen Ritalin. Freunde und Bekannte empören sich dann, falls Eltern auch nur erwägen, das Kind mit Tabletten „vollzupumpen“. Und die Nachbarn beschwichtigen: Ihr Sohn könne endlich konzentriert die Hausaufgaben erledigen, seit er das Medikament nimmt.

Im Kern kreist die Diskussion um die Frage, ob der langfristige Nutzen einer Dauermedikation die Risiken aufwiegen kann – oder ob sich das Kind ohne Medikamente am Ende doch besser entwickelt. Als Therapie der Wahl empfehlen Ärzte ohnehin längst eine Kombination aus Arznei und Psychotherapie. Als Wirkstoffe werden dabei entweder Methylphenidat (Ritalin, Medikinet, Concerta) oder das etwas jüngere Atomoxetin (Strattera) verschrieben.

Die kurzzeitige Wirkung des umstrittenen Methylphenidats wurde inzwischen in mehr als 200 Studien untersucht, und die meisten Mediziner sind sich einig, dass der Wirkstoff in etwa 70 Prozent der Fälle die Symptome des ADHS lindert. Die Kinder werden aufmerksamer, sie können sich unter dem Einfluss des Medikaments besser konzentrieren. In der Schule zappeln oder rutschen sie weniger herum und sind weniger impulsiv. Ritalin-Kritiker sagen: Die Kinder funktionieren besser.

Der Linderung der Symptome stehen dabei natürlich Nebenwirkungen gegenüber. Die Kinder können unter Schlafstörungen leiden oder den Appetit verlieren. Verbreitet sind Bauch- und Kopfschmerzen. Überdies werden sehr seltene, aber dafür umso schwerere Nebeneffekte diskutiert. Da Methylphenidat den Blutdruck und den Puls anhebt, könnte zum Beispiel das Risiko eines plötzlichen Herzversagens oder Schlaganfalls für Kinder mit angeborenem Herzfehler erhöht sein. Die amerikanische Gesundheitsbehörde FDA kommt zwar vorläufig zu dem Schluss, dass die Gefahr nicht größer ist als in der übrigen Bevölkerung, doch man mahnt zur Vorsicht. Für Atomoxetin gibt es Hinweise, dass die Selbstmordrate in geringem, aber merklichem Umfang ansteigen könnte, was weiter untersucht werden soll.

Alles in allem fallen die unmittelbaren Nebenwirkungen wenn überhaupt, dann aber eher milde aus. Deshalb halten Ärzte an der Behandlung fest, zumal sie davon ausgehen, dass Kinder mit ADHS vor allem langfristig von den Medikamenten profitieren. Sprich, dass sie nicht nur in der Schule bessere Leistungen erzielen, sondern auch in sozialer und emotionaler Kompetenz zulegen und später seltener straffällig und drogensüchtig werden.

Hoffnung in der Hirnstruktur

Diese Verheißung haben nicht zuletzt die Hersteller der einschlägigen Präparate gerne genährt. Scheinbar erdrückend war die Zahl der Erhebungen, denen zufolge ein unbehandeltes ADHS erst mit schlechteren Noten, dann aber auch mit Arbeitslosigkeit, Straftaten, Anzeigen, Autounfällen, Führerscheinentzug, einem geringen sozioökonomischen Status und Drogenmissbrauch einhergeht. Auch die sozialen Bindungen der einstigen Zappelkinder erwiesen sich in Studien als später weniger stabil, verglichen mit der übrigen Bevölkerung.

Was Ursache und Folge ist, ob das Leben mit einer ADHS-Diagnose alleine schon eine ausgrenzende und folgenträchtige Lebenserfahrung ist oder ob ADHS tatsächlich selbst die genannten Auffälligkeiten provoziert, blieb aber ungeklärt. Wie viele Statistiken offenbarten auch die für ADHS-Opfer keine kausalen Zusammenhänge. Sie erlauben auch keine Prognosen für das Einzelschicksal.

Dennoch hegen Psychiater, Neurologen und Pediater die Hoffnung, dass sich das ernüchternde Bild dank Medikamenten aufhellt. Was bisher als durchaus berechtigte Erwartung erschien, wird nun durch die ersten langfristigen Untersuchungen erheblich gedämpft: Medikamentös behandelte Kinder mit ADHS sind demnach als Erwachsene zum Beispiel nicht häufiger, aber auch nicht seltener drogenabhängig als unbehandelte Kinder mit ADHS. Rund ein Dutzend Studien haben das zutage gefördert. „Die Medikamente schützen nicht vor Drogenmissbrauch. Aber sie schaden auch nicht“, fasst die ADHS-Forscherin Judith Rapoport vom National Institute of Mental Health in Bethesda, Maryland, zusammen.

Selbst die schulischen Leistungen verbessern sich langfristig nicht. Zwar erzielen die Kinder unter Medikamenteneinnahme im Schnitt geringfügig bessere Noten und schneiden in einzelnen Tests besser ab. Beispielsweise wertete Richard Scheffler von der Universität Kalifornien in Berkeley die Resultate von 594 Kindern mit ADHS vom Kindergarten bis zur fünften Klasse aus. Die medikamentös Behandelten waren in Mathematik und im Lesen geringfügig besser, konnten aber nicht annähernd zur Gruppe der Kinder ohne ADHS aufschließen, analysierte Scheffler 2009 im anerkannten Journal of Pediatrics. In der Mehrzahl der Studien nivelliert sich der Leistungsschub nach drei Jahren. „Es gibt keinerlei Belege dafür, dass man als Erwachsener besser dasteht, wenn man als Kind ADHS-Medikamente bekommen hat“, sagt die kanadische Psychiaterin Margaret Weiss von der University of British Columbia. Auch in Kombination mit einer Psychotherapie konnten die Medikamente in der weltweit bekanntesten Studie, der MTA-Studie (multimodal treatment of ADHS), keine langzeitliche Wirkung entfalten: Acht Jahre später unterschieden sich mit Placebos behandelte Kinder weder in den Schulnoten noch in der Zahl der Inhaftierungen und der Einweisungen in eine psychiatrische Klinik. Art und Intensität der Behandlung könnten nicht den späteren Zustand vorhersagen, schreiben die Autoren.

Dabei gaben Beobachtungen am Gehirn den Forschern durchaus Anlass zur Hoffnung: Bei ADHS reift besonders der prä­frontale Cortex, der für Planung und Entscheidungen zuständig ist, um Jahre später, wie Judith Rapoport 2007 in den Proceedings of the National Academy of Sciences anhand der Daten von 446 Kindern und Jugendlichen darlegte. Der motorische Cortex, der Bewegung koordiniert, entwickelt sich dagegen schneller als üblich. Unter dem Einfluss von Stimulanzien scheint sich die Gehirnentwicklung der Kinder mit ADHS jener von gesunden Kindern anzugleichen.

Diese Normalisierung beobachtete Rapoport an der so genannten Konsolidierungsphase, die zum Ende des ersten Lebensjahrzehnts die Hirnrinde dünner werden lässt. Bei ADHS setzt auch dieses Schrumpfen später ein, aber es läuft viel rasanter ab als bei gesunden Kindern. Unter Psychostimulanzien verlangsamt sich der Vorgang dann, wird allerdings noch langsamer als bei Gesunden. Die Interpretation dieser Daten ist eine Kunst für sich. Für Rapoport ist klar: „Unter dem Einfluss der Medikamente normalisiert sich die Gehirnentwicklung.“ Veit Rößner von der Universitätsklinik Dresden fand einen ähnlichen Effekt in Hirnscans von ADHS-Patienten: Die Medikamente bremsen die natürliche Dickeverminderung der grauen Substanz, die bei einem unbehandelten ADHS abnorm schnell abläuft. Die Gehirne von Kindern mit ADHS und von Gesunden werden einander ähnlicher. Bloß: In den Kompetenzen der Kinder spiegelt sich diese Normalisierung nicht wider.

Groteske Folge der Pillenwoge

Auch in anderer Hinsicht sind die Langzeitstudien entlarvend: Ging man bis vor wenigen Jahren davon aus, dass sich ADHS mit dem Heranwachsen verliert, berichten nun viele Forscher, dass dies auf einen Teil der Kinder nicht zutrifft. Weshalb die Symptome trotz Therapie oft fortbestehen, darüber gehen die Meinungen der Mediziner weit auseinander. Psychopharmakologe Ian Wong von der University of London mutmaßt, dass das Gehirn durch die Stimulanzien so verändert wird, dass ADHS-Kinder auch als Erwachsene Medikamente brauchen. Das wäre zweifelsohne eine groteske Folge der Kinderpillenwoge. Andere Forscher sind aber überzeugt, dass die Medikamente eher zu früh abgesetzt würden. Nach einem Jahr nimmt rund jedes zweite Kind die Tabletten nicht mehr ein. „Das ist ein Problem“, sagt Veit Rößner. Würden die Arzneien dauerhaft und konsequent eingenommen, könnten diese auch langfristig wirken, spekuliert er.

Letztlich zeigt sich nur, dass das medizinische Verständnis des ADHS unzureichend ist. Es bleibt das unbefriedigende Fazit: „Die Medikamente wirken in der Gegenwart“, sagt Margaret Weiss, „aber sie nützen nicht für die Zukunft. Warum, wissen wir nicht.“

Susanne Donner schreibt für den Freitag über Themen von Pharma bis Psyche

14:10 05.07.2011

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