Prävention muss sich an der sozialen Ungleichheit ausrichten

Schon einmal, im Jahr 2005, plante die damalige rot-grüne Regierung eine neue Säule der Sozialversicherung und legte ein Präventionsgesetz vor. Es scheiterte an vielfältigen Widerständen. Kürzlich hat das Bundesgesundheitsministerium einen neuen Anlauf unternommen - und schon stehen die Bedenkenträger aus Politik und Gesundheitslobby wieder auf der Matte.

FREITAG: Das Gesundheitssystem ist rundum verrechtlicht und reguliert. Und eigentlich wissen die Leute auch, dass sie sich gesund verhalten und wie sie das tun sollen - wozu braucht es dann ein Präventionsgesetz?
ROLF ROSENBROCK: Menschen, die wissen, wie sie sich verhalten sollen, haben noch lange nicht die Möglichkeit, das auch zu tun. Deshalb setzt Prävention heute sowohl am Verhalten, aber stärker noch an den Verhaltensbedingungen an. Die Lebenswelten, die das Gesetz erreichen will - in der Wissenschaftssprache die Settings - sind Schulen, Kindertagesstätten, Betriebe, Alteneinrichtungen und so weiter. Dort soll unter Beteiligung der dort lebenden oder arbeitenden Menschen darauf hingewirkt werden, gesundheitsschädigendes Verhalten zu vermindern und im Gegenteil gesundheitsförderliches zu stärken.

Prävention ist nichts Neues. Könnte diese Aufgabe nicht von den bestehenden Sozialversicherungssystemen übernommen werden?
Ziel ist es, dass die nicht-medizinische Primärprävention gleichen Rang erhält wie die medizinische, beispielsweise das Impfen. Sie soll also der kurativen, pflegerischen und rehabilitativen Intervention gleichgestellt werden. Wir wissen heute, dass von den chronisch-degenerativen Erkrankungen theoretisch bis zu drei Viertel verhindert beziehungsweise im Lebensverlauf verschoben werden könnten. Bedenkt man, dass diese Erkrankungen auch drei Viertel der Krankheitskosten ausmachen und dass diese in den unteren Sozialschichten um ein Mehrfaches häufiger auftreten als in den oberen, dann sollte die Aufwertung der Primärprävention eigentlich gar keine Frage mehr sein.

Eine der medizinischen vorgelagerte Prävention sollte also nicht allein den üblichen Akteuren überlassen bleiben. Was am Entwurf zum Präventionsgesetz auffällt, ist aber, dass die jährlichen Kosten von rund 250 Millionen Euro auf die Sozialversicherungen abgewälzt werden sollen.
Ich finde es vernünftig, dass man mit dem Aufbau dieser vierten Säule dort beginnt, wo heute schon Fundamente liegen: bei der Prävention der Krankenversicherung und anderen Versicherungszweigen, aber eben auch im Öffentlichen Gesundheitsdienst, im Bereich der Gesundheits- und Jugendverwaltung oder im Projektverbund "Soziale Stadt". Dort wird auch heute schon überall mit modernen Ansätzen Prävention betrieben, allerdings ungeregelt und völlig unkoordiniert, ohne belastbare Qualitätssicherung und nicht an gemeinsamen Zielen wie etwa der Verminderung sozial bedingter Ungleichheit ausgerichtet.

Die rot-grüne Regierung hat 2005 schon einmal einen Anlauf für ein Präventionsgesetz unternommen. Was unterscheidet aus Ihrer Sicht die beiden Entwürfe?
Der Unterschied besteht im Wesentlichen in der Frage, wie das Verhältnis von Versicherungsträgern und staatlichen Stellen geregelt ist. Im alten Entwurf waren staatliche Stellen viel stärker eingebunden, das halte ich für richtig, der neue Entwurf läuft auf eine reine Sozialversicherungslösung hinaus. Nun ist es nicht schlecht, dass alle Versicherungsträger aufgefordert werden, ihren Blickwinkel zu erweitern und ihn von der reinen Versorgung eines Versicherungsfalls auf seine Verhütung zu richten. Dennoch müssen auch andere Akteure eingebunden werden, wie etwa die Wohlfahrtsverbände, und deshalb bräuchte das Gesetz eine größere Spannweite.

Es gibt, seitdem der Entwurf öffentlich ist, viel Kritik: Die gesetzlichen Kassen, die einen Teil der jährlich 250 Millionen Euro schultern sollen, fürchten Mittelentzug.
Die vorgesehene Größenordnung für Prävention bewegt sich in der Größenordnung von einem Promille der Ausgaben für Krankenversorgung, und sie überschreiten auch nicht wesentlich die Mittel, die die GKV heute dafür ausgibt.

Aber wenn nicht mehr als bisher ausgegeben wird, ist mit diesen Mitteln eine bessere Arbeit zu gewährleisten? Die Bündnisgrünen fordern mindestens 500 Millionen Euro ...
... und die Linkspartei eine Milliarde! Natürlich ist es wünschenswert, möglichst viel Geld dafür bereitzustellen. Aber unter der Voraussetzung, dass professionell ausgereifte Strukturen existieren und das Geld vernünftig ausgegeben wird, halte ich eine Einstiegsfinanzierung von 300 Millionen Euro im Jahr für ausreichend, allerdings muss dieser Betrag dann auch kontinuierlich gesteigert werden.

Ein anderer Streitpunkt sind die vorgesehenen landesweiten Präventionsräte.
Wir sollten diese Vorschläge weniger nach der Rechtsform, sondern nach den damit verbundenen Funktionen unter die Lupe nehmen. Wir brauchen zweifelsfrei eine zentrale Institution auf Bundesebene, die für Zielfestlegung, Qualitätssicherung und nationale Kampagnen und Modellversuche zuständig ist. Was die Kampagnenführung und die Qualitätssicherung betrifft, würde ich dafür plädieren, diese Aufgabe der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung zu übertragen, die die meisten Erfahrungen damit hat. Angesichts der vielen tausend derzeit vor Ort schon laufenden Projekte sollten konkrete Entscheidungen allerdings auf der Ebene der Länder und der Kommunen gefällt werden. Wichtig ist nicht, ob das ein Präventionsrat ist, sondern wer in einem solchen Gremium mitwirkt.

Adressaten des Gesetzes sind vor allem sozial benachteiligte Schichten und Frauen. Mich erinnert das an die bürgerliche "fürsorgliche Belagerung", denen früher die Arbeiterfrauen ausgesetzt waren. Hätten Männer, gerade im Business, nicht auch Bedarf an Präventionsmaßnahmen?
Ich lese das Gesetz anders, es geht um die Verminderung geschlechtsbedingter Unterschiede von Gesundheitschancen, und Männer haben eine um fünf Jahre kürzere Lebenserwartung als Frauen. Das Gesetz kann also durchaus auch als Gesetz gelesen werden, das sich an Männer wendet. Dass die geschlechtsbedingten gleichgewichtig neben den sozial bedingten Unterschieden von Gesundheitschancen stehen, ist ein schlichtes Ergebnis des Gender Mainstreaming, aber ich teile Ihre Auffassung nicht, dass es dabei primär um Frauen geht. Das Thema ›fürsorgliche Belagerung‹ ist eine mehr oder weniger latente Dauerkontroverse in der Prävention.

Der Gesetzentwurf stellt die Prävention in den Dienst von Wettbewerb- und Innovationsfähigkeit, was halten Sie davon?
Es gehört zum Mainstream, alles auf Wettbewerb, Innovation und Wirtschaftswachstum zu beziehen. Gerade bei Gesundheit kann das gesellschaftspolitisch zu verheerenden Blickverengungen führen. Gesundheit ist ein impliziter Staatszweck, und jedes Gemeinwesen hat die Verpflichtung, die Gesundheit zu fördern und Krankheit zu bekämpfen.

Das Präventionsgesetz ist 2005 schon einmal gescheitert. Welche Chancen räumen Sie ihm dieses Mal ein?
Der jetzige Entwurf ist in vorauseilender Vermeidung möglicher Konfliktpunkte mit dem Koalitionspartner und den Verbänden soweit abgespeckt, dass sich die Frage stellt, ob sich diese verminderte Substanz überhaupt noch lohnt. Die Sozialdemokraten zeigen pflichtgemäßen Eifer, die Union versteckt sich hinter dem Widerstand der Kassen, die kein neues Strukturgesetz wollen, und die anderen Sozialversicherungsträger fühlen sich mit Themen belästigt, mit denen sie eigentlich nichts zu tun haben wollen. Die große und dynamische ›Gesundheitsszene‹ ist derzeit kein echter Machtfaktor. Ich bin deshalb skeptisch, ob das Gesetz realisiert werden wird.

Das Gespräch führte Ulrike Baureithel

Rolf Rosenbrock ist Gesundheitsforscher und leitet die Forschungsgruppe Public Health am Wissenschaftszentrum Berlin (WZB). Der Ökonom und Sozialwissenschaftler ist Mitglied im Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen und Mitglied des Vorstands des Berliner Zentrums Public Health.