Reform ja, aber wie?

Bürgerversicherung Pflege Das Konzept des Gesundheitsökonomen Karl Lauterbach würde eine teilweise Rückkehr zum Solidarprinzip bedeuten - doch die Bundesregierung ist zögerlich

Die vierte Säule des Sozialstaats beginnt zu bröckeln. Gerade erst zehn Jahre alt, gilt die Pflegeversicherung als nicht mehr finanzierbar. Ihre Reform könnte zu einer weiteren Zerreißprobe für die rot-grüne Koalition werden. Die Vorstellungen davon, wie das Pflegerisiko künftig abgedeckt werden soll, gehen zum Teil weit auseinander. Selbst innerhalb der SPD scheint die Zustimmung für die "Bürgerversicherung Pflege" des Gesundheitsökonomen Karl Lauterbach nicht unbedingt einhellig zu sein.

Die am 1. Januar 1995 auf Initiative von Norbert Blüm eingeführte Pflegeversicherung schreibt seit 1999 rote Zahlen. Das damalige Defizit von 30.000 Euro wirkt allerdings im Vergleich zu den 860 Millionen Euro im Jahr 2004 fast winzig. Beitragserhöhungen konnten bislang nur durch die bis 1999 erwirtschafteten Rücklagen vermieden werden. Die werden voraussichtlich im Jahr 2008 aufgebraucht sein. Nachdem ein Urteil des Bundesverfassungsgerichts im April 2001 gefordert hatte, Kindererziehung und Betreuung bei der Beitragsbemessung zu berücksichtigen, müssen Kinderlose zwischen 23 und 65 Jahren seit Anfang des Jahres einen Zuschlag in Höhe von 0,25 Prozent zahlen. Ausgenommen sind ALG-II-Empfänger, Kriegs- und Zivildienstleistende. Die zusätzlichen Einnahmen in Höhe von 700 Millionen Euro, die durch den Kinderlosenzuschlag in die Kasse gespült werden, federn das diesjährige Defizit der Pflegeversicherung etwas ab. Möglicher Weise hat der Obolus die Pflegeversicherung vor dem finanziellen Kollaps noch in dieser Legislaturperiode bewahrt. Trotz der Mehreinnahmen wird für 2005 ein Defizit von 300 Millionen und für die kommenden Jahre jeweils weitere 100 Millionen pro Jahr prognostiziert. Beitragerhöhungen von derzeit 1,7 Prozent (jeweils hälftig für Arbeitgeber und Arbeitnehmer) auf bis zu 2,52 Prozent im Jahre 2025 wären vermutlich ohne eine Reform der Pflegeversicherung unausweichlich.

Die Schwierigkeiten ergeben sich hauptsächlich daraus, dass die Alterszusammensetzung der Bevölkerung sich verändern wird. Vorausberechnungen des Statistischen Bundesamtes beispielsweise gehen davon aus, dass die Zahl der über 65-Jährigen bis zum Jahr 2050 um mehr als sechs Millionen ansteigt. Dies entspräche einem Bevölkerungsanteil von circa 30 Prozent. Die Lebenserwartung wird bedingt durch den medizintechnischen Fortschritt vermutlich weiter zunehmen. Prognosen des Deutschen Instituts für Wirtschaftsforschung gehen davon aus, dass sich die Zahl Pflegebedürftiger bis 2050 mehr als verdoppeln wird. Gerade langfristige Schätzungen sind allerdings mit Vorsicht zu genießen, da sie mit vielen unsicheren Faktoren arbeiten. Mit Vorausberechnungen der Bevölkerungsentwicklung wird zudem viel Schindluder betrieben. Sicher ist immerhin, dass der Anteil Pflegedürftiger an der Gesamtbevölkerung in den nächsten Jahren deutlich wächst. Außerdem ist ein Anstieg der Zahl von Demenzkranken zu erwarten. Von den über 65-Jährigen leiden heute circa 4,5 Prozent an Demenz; das Demenzrisiko steigt mit fortschreitendem Alter an.

Ulla Schmidt hält Abstand

Darüber, dass eine Reform der Pflegeversicherung notwendig ist, besteht über Parteigrenzen hinweg Einvernehmen. Strittig ist jedoch, auf welchem Weg die Pflegeversicherung saniert werden soll. Seitens der Union setzt man erwartungsgemäß auf eine kapitalgedeckte private Zusatzvorsorge. Ähnlich sieht es bei der FDP aus, wo ohnehin seit Jahr und Tag die Ansicht vertreten wird, jeder sei selbst verantwortlich für seine Versorgung. Auch die Pflegeexpertin der Bündnisgrünen, Petra Selg, forderte Ende Januar nach dem Vorbild der Riester-Rente und dem Zahnersatz-Modell eine Teilprivatisierung des Pflegerisikos. Sie plädiert dafür, eine private Zusatzpflegeversicherung mit einem mindestens fünfprozentigen Zusatzbeitrag einzuführen, um so die Pflegeversicherung finanziell zu entlasten und die Betreuung der derzeit circa eine Million Demenzkranken zu verbessern. Demgegenüber sprach sich zum selben Zeitpunkt der SPD-Vorsitzende Franz Müntefering im "Impulspapier" der SPD für eine Reform der Pflegeversicherung nach dem Konzept der Bürgerversicherung aus. Der PDS geht das Modell nicht weit genug; sie fordert, sämtliche Einkommensarten in die Bürgerversicherung einzubeziehen und darüber hinaus den Arbeitgeberanteil nicht mehr lohnbezogen, sondern als Wertschöpfungsabgabe zu berechnen.

Kritiker aus dem neoliberalen Lager werfen der Bürgerversicherung Pflege vor, sie verhindere den ihrer Ansicht nach notwendigen Ausstieg aus dem Umlagesystem. Mit den erwirtschafteten vier Milliarden Euro würde weiter an dem vermeintlich veralteten Modell der Pflegeversicherung herumgeschustert, anstatt alle Bürger zu einer privaten Zusatzversicherung zu verpflichten, etwa in Form einer altersgestaffelten Prämie von bis zu 50 Euro pro Monat. Dem hält der Initiator des Konzepts, der Gesundheitsökonom Karl Lauterbach, entgegen, dass sich freiwillige Lösungen bereits bei der Riester-Rente nicht bewährt hätten. Wenn man die Leute verpflichte, ihr Pflegerisiko privat abzusichern und gleichzeitig Bedürftigen mit staatlicher Hilfe unter die Arme greife, käme dies letztlich einer Steuererhöhung gleich. Die Bürgerversicherung ließe sich im Übrigen ohne gravierenden bürokratischen Aufwand einführen. Die Pflegeversicherung wäre dann mit insgesamt vier Milliarden Euro pro Jahr entlastet; die Beiträge könnten bereits 2006 auf 1,5 Prozent gesenkt werden und lägen vermutlich im Jahr 2025 lediglich bei zwei Prozent.

Doch mit klaren Aussagen darüber, ob, wann beziehungsweise in welchem Umfang die Bürgerversicherung Pflege umgesetzt werden könnte, hält sich die Bundesregierung zurück. Einige Insider glauben zu wissen, dass es möglicherweise noch vor den Wahlen im nächsten Jahr eine Teilreform geben werde, die vor allem eine verbesserte Versorgung von Demenzkranken vorsehen soll. Gesundheitsministerin Ulla Schmidt scheint mittlerweile zu ihrem Berater Lauterbach ein wenig auf Abstand zu gehen, warnt vor einer übereilten Umstrukturierung und will die Reform aus taktischen Gründen nicht im Wahljahr 2006 angehen. Die SPD-Linke Andrea Nahles wirbt dagegen energisch für die Einführung der Bürgerversicherung, für die sie sowohl innerhalb ihrer Partei als auch bei den Gewerkschaften eine breite Zustimmung sieht. Nahles leitet die Projektgruppe Bürgerversicherung, die bis zum SPD-Parteitag im November 2005 ein abstimmungsreifes Konzept für die Umstrukturierung der Kranken- und der Pflegeversicherung entwickeln wird.

Bessere Versorgung von Demenzkranken

Sollte Lauterbachs Modell realisiert werden, könnte die von den Pflegeverbänden seit Jahren vehement geforderte Verbesserung der Demenzversorgung in greifbare Nähe rücken. Die Pflege Demenzkranker ist wesentlich zeit- und personalintensiver als die anderer Patientengruppen. Unter den gegenwärtigen Umständen hat die Pflege dementer Menschen die Folge, dass ihre Bedürfnisse, ihre Lebens- und Gefühlswelt und ihre Menschenwürde permanent missachtet werden. Können die Zeitvorgaben in der Pflege schon für geistig gesunde alte Menschen kaum eingehalten werden, so sind sie für Demenzkranke schlichtweg nicht zu schaffen.

Fraglich bleibt allerdings, in welchem Umfang die 750 Millionen Euro, die Karl Lauterbach zusätzlich für Demenzkranke fordert, den Patienten tatsächlich zugute kommen würden. So warten etwa die gesetzlich Krankenversicherten nach wie vor vergebens auf eine Beitragssenkung, nachdem die Kassen 2004 einen Überschuss von über vier Milliarden erwirtschaftet haben. Stattdessen bedienen sich die Herren in den Chefetagen ungeniert selbst: Die Vorstände einiger Krankenkassen genehmigten sich dieses Jahr saftige Gehaltserhöhungen. Doch die vom Ärzteverband Hartmannbund heftig kritisierte Selbstbedienungsmentalität bleibt nicht auf Kassenfunktionäre beschränkt. In den Reihen der organisierten Ärzteschaft findet sich durchaus Vergleichbares: Die jährlichen Aufwandsentschädigungen der Vorsitzenden der Kassenärztlichen Landesvereinigungen bewegen sich zwischen 162.000 Euro und 288.100 Euro. Gefordert ist daher nicht nur eine Reformdiskussion, sondern auch ein öffentliches Nachdenken darüber, welche Kontrollmechanismen notwendig sind, um übermäßige Bereicherung Einzelner im Gesundheitswesen in Zukunft zu verhindern und somit reformbedingte Errungenschaften nicht zu gefährden.

Die Einführung der Bürgerversicherung für die Kranken- und Pflegeversicherung hätte durchaus sozialpolitischen Signalcharakter und könnte einen Wendepunkt weg von der Privatisierung von Lebensrisiken hin zu mehr gesellschaftlicher Solidarität darstellen. Es ist jedoch zu bezweifeln, dass so der Zwei-Klassen-Medizin der Garaus gemacht werden kann. Schließlich ist die Privatisierung bislang von der rot-grünen Koalition forciert oder begünstigt worden. Die SPD täte nun gut daran, in Anlehnung an ihre besseren Zeiten ein bisschen mehr Sozial-Demokratie zu wagen.


Die Bürgerversicherung Pflege

- Versicherungspflicht für alle Bevölkerungsgruppen

Privat Versicherte werden in die Soziale Pflegeversicherung einbezogen. Allein durch diese Ausweitung des Versichertenkreises ergäbe sich eine jährliche Entlastung der Pflegeversicherung von drei Milliarden Euro. Dem oftmals vorgebrachten Einwand, die Privaten Versicherer, die seit 1995 bei sinkenden Beiträgen Rücklagen in Höhe von 12,3 Milliarden Euro anhäufen konnten, arbeiteten effizienter als die gesetzlichen Versicherer stellt Lauterbach entgegen, dass die Verwaltungsausgaben bei der Sozialen Pflegeversicherung lediglich 4,8 Prozent, bei der Privaten Pflegeversicherung jedoch neun Prozent betragen. Die Defizite der Sozialen Pflegeversicherung resultierten somit nicht aus dem Verwaltungsaufwand, ausschlaggebend sei vielmehr die Versichertenstruktur: Privat Versicherte sind in der Regel gesünder und einkommensstärker als gesetzlich Versicherte. Dies bedeutet konkret, dass die höher Verdienenden - sofern privat versichert - niedrigere Beiträge zahlen als pflichtversicherte Geringverdiener. Dieser Missstand wäre beseitigt, wenn privat Versicherte zur Finanzierung der Pflege hinzugezogen würden.

- Einbeziehung verschiedener Einkommensarten

Nicht nur Arbeitseinkommen, sondern auch Zins- und Kapitalerträge, die oberhalb eines Freibetrages von 112 Euro monatlich liegen, Einkünfte aus selbstständiger Arbeit und Beamtenbezüge werden abgabepflichtig. Die Beiträge werden entsprechend der finanziellen Leistungsfähigkeit der Mitglieder auf alle Einkommensarten erhoben. Besserverdienende werden so wieder in das Solidarsystem integriert.

- Leistungsverbesserung bei der Versorgung Demenzkranker

Für die Pflege Demenzkranker wird ein Mehraufwand von 30 Minuten täglich veranschlagt - dies entspricht einer zusätzlichen Bereitstellung von 750 Millionen Euro pro Jahr.

- Erhöhung der Leistungen für die Pflegestufen I und II im ambulanten Bereich

In der ambulanten Versorgung sollen die Pflegesätze auf 704 Euro in Pflegestufe I (bisher 384 Euro) und auf 1.100 Euro in der Pflegestufe II (bisher 921 Euro) angehoben werden. Dies würde eine Aufwertung der ambulanten Pflege bedeuten und gemäß des Grundsatzes ambulant vor stationär sicherstellen, dass vor der kostspieligeren stationären Betreuung die Ressourcen der ambulanten Pflege ausgeschöpft werden.

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00:00 25.03.2005

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