Sterben ist ein schlechtes Geschäft

Fallpauschalen Ökonomische Überregulierung im Krankenhaus rückt die Versorgung der Patienten ins Abseits

Die Medizin ist keine reine Naturwissenschaft. Heilkunst beinhaltet ebenso Seelsorge wie die auf naturwissenschaftlichen Kenntnissen basierende Diagnose und Therapie von körperlichen Funktionsstörungen und Krankheiten. Die Behandlung von Krankheiten kostet Geld, das aus der Solidargemeinschaft der Versicherten und Steuerzahler stammt. Der sorgfältige Umgang damit ist ebenso Bestandteil des ärztlichen Handelns wie die ethische Verpflichtung, nach bestem Wissen und Gewissen alles für die Wiederherstellung der Gesundheit und die Erhaltung des Lebens der Patienten zu tun.

Zur Bewältigung der gegenwärtigen Finanzkrise des Gesundheitssystems bastelt man an Rationierungsmodellen. Eines davon ist die Einführung der diagnosebezogenen Fallpauschalen (Diagnosis Related Groups; DRG ). Was verbirgt sich hinter diesem Begriff? Ziel ist es, für eine bestimmte Erkrankung eine Pauschalvergütung der Krankenkassen zu bezahlen, unabhängig von den individuellen Aufwendungen und dem Krankenhaus in dem sie erbracht werden.

Ein kompliziertes Codierungssystem regelt den Erlös und damit auch die wirtschaftliche Existenzsicherung des jeweiligen Krankenhauses. Neben einem definierten Basisfallpreis für die jeweilige Erkrankung wird ein sogenanntes Relativgewicht in Rechnung gestellt. Es wird eingeschätzt nach der Menge der diagnostischen und therapeutischen Prozeduren, die bei einer bestimmten Erkrankung erbracht werden müssen.

Wenn die bisherigen Kriterien schon äußerst kompliziert erscheinen, so kompliziert sich das Verfahren bis zum nicht mehr Nachvollziehbaren, wenn Patienten an mehreren Krankheiten leiden. Bei den überwiegend älteren Patienten ist das die Regel und nicht die Ausnahme. Bei tödlichem Ausgang einer Erkrankung verringert sich die Vergütung erheblich, unabhängig davon, wie viel Aufwand für die Vermeidung des tödlichen Ausganges erbracht worden ist. Verlässt ein Patient gegen ärztlichen Rat auf eigenen Wunsch die Klinik, geht das Relativgewicht unabhängig von den erbrachten Vorleistungen nicht über ein Minimum hinaus.

Deutschland ist weltweit das einzige Land, in dem diese differenzierte Fallpauschalen-Regelung fast alle klinischen Bereiche umfassen soll. Im Herkunftsland des Modells, Australien, wird das DRG-System eingeschränkter angewendet und ermöglicht den Ärzten eine weitaus größere Handlungs- und Entscheidungsfreiheit. So ist in Deutschland die Schmerztherapie nicht ausreichend berücksichtigt worden, und die Behandlung unheilbarer Leiden (Palliativtherapie) wird extrem schlecht honoriert. Viele Krankenhäuser werden deshalb Überlegungen anstellen, aus wirtschaftlichen Gründen für diese Patientengruppen keine Abteilungen mehr einzurichten.

Da das Versterben eines Patienten für die Klinik finanzielle Nachteile bringt, wird man sich um die Klinikaufnahme schwerstkranker Risikopatienten nicht gerade drängen. Auch die individuellen Leistungen des Arztes, die persönliche Zuwendung, die Gespräche mit dem Patienten und den Angehörigen gehen nur unzureichend in die Bewertung des Fallgewichtes ein.

Höhere Verweildauerzeiten können Kosten verursachen, die den Fallerlös übersteigen. Deshalb drängen die Verwaltungen der Krankenhäuser auf möglichst frühzeitige Entlassungen der Patienten. Dieses Verfahren ist nicht risikofrei. Aufschlussreich ist in diesem Zusammenhang eine Studie aus den USA. Darin wurden die Behandlungsdaten von Patienten mit Lungenentzündungen aus den Jahren 1992-1997 vor und nach der Einführung der Fallpauschalenregelung analysiert. Primär verringerte sich in der Tat die Krankenhausverweildauer um 35 Prozent. Die Krankenhauskosten reduzierten sich um 25 Prozent und die Sterblichkeit ging um 15 Prozent zurück. Bei Ausweitung der Untersuchung auf die ersten 30 Tage nach der Entlassung stellte man fest, dass hier die Sterblichkeit um 35 Prozent gestiegen war und die Wiederaufnahmen wegen eines Rückfalles nahmen um 23 Prozent zu.

Das Beispiel macht deutlich, dass hier nicht nur Ethik und Humanität, sondern auch die Wirtschaftlichkeit dieser Verfahrensweise auf der Strecke geblieben sind. Wie eine Handwerkerrechnung müssen die Leistungen am Patienten detailliert und codiert aufgelistet werden. Analysen des Codierungsverhaltens haben gezeigt, dass je nach der Fähigkeit des Codierenden Unterschiede bis zu 20 Prozent des Erlöses für die gleiche Erkrankung auftreten können. Krankenhäuser leisten einen hohen Aufwand, um die Assistenzärzte zu schulen. All das muss kostenneutral im Rahmen der Arbeitszeit durchgeführt werden. Dabei bleibt der Patient auf der Strecke und wirkt derzeit wie ein Störfaktor. Für ihn bleibt kaum noch Zeit.

Darüber hinaus muss vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen die Rechnungslegung überwacht werden. Dazu benötigt man Personal. Ohne Berücksichtigung der neuen Fallpauschalenabrechnung hatten die Verwaltungskosten nach Medienberichten im Jahre 2003 einen Umfang von acht Milliarden Euro erreicht. Die obligatorische Einführung der Fallpauschalenabrechnung nach DRG begann im Januar 2004. Da die Verwaltungskosten der Krankenkassen aus den Beiträgen der Versicherten finanziert werden, sind die Restriktionen, die dem Bürger gegenwärtig durch die Gesundheitsreform aufgebürdet werden, sicher noch nicht das Ende der Fahnenstange.

Für diese nüchterne Feststellung bedarf es keiner prophetischen Fähigkeiten. Neben den ärztlichen Leistungen soll auch die Art der medikamentösen Behandlung weitgehend standardisiert werden. Das bedeutet eine noch stärkere Einschränkung der Handlungsfreiheit des Arztes. Die ärztliche Heilkunst beinhaltete einstmals herauszufinden, was für den individuellen Patienten gut ist und was ihm hilft. Der Mensch ist eben keine Schablone.

Medizinische Leitlinien als therapeutische Orientierung haben nur dann ihre Berechtigung, wenn sie nicht zu einer Zwangsjacke für den behandelnden Arzt werden. Auch ist die Auswahl dieser Leitlinien nicht ganz problemlos, wenn man den Einfluss der Pharmaindustrie bei ihrer Formulierung berücksichtigt.

In einem solidarisch finanzierten Sozialsystem bestimmt die Art des Umganges mit dem leidenden Menschen wesentlich den Wert einer Gesellschaft. Das sollte durch die Dominanz der Ökonomie nicht zerstört werden.

Prof. Dr. Renate Baumgarten ist Fachärztin für Innere Medizin und war von 1974-2001 Chefärztin der Infektionsklinik des Krankenhauses Berlin-Prenzlauer Berg. Sie ist Mitglied verschiedener medizinischer Gutachter-Ausschüsse. Soeben erschien ihr Buch Not macht erfinderisch. Drei Jahrzehnte Chefärztin in Ost und West im Mitteldeutschen Verlag Halle.

00:00 16.04.2004

Ihnen gefällt der Artikel?

Dann lesen Sie noch mehr Beiträge und testen Sie die nächsten drei Ausgaben des Freitag kostenlos:

Abobreaker Startseite 3NOP plus Verl. ZU Baumwolltasche

Kommentare