Wann ist die Zitrone ausgepresst?

Gesundheitsreform 2004 Alle wollen die Senkung der Kassenbeiträge - dabei bedarf das zarte Reformpflänzchen qualitativer Impulse

Die Vorschläge der Bundesregierung und der CDU/CSU zur Gesundheitsreform sind auf den parlamentarischen Weg gebracht. Soweit sie das Ziel der Senkung von Lohnnebenkosten verfolgen, haben sie durchaus Gemeinsamkeiten: Beide Konzepte setzen bei einer Erhöhung der Zuzahlungen und bei einer Umfinanzierung kompletter Leistungspakete zu Lasten der Versicherten an: Die Koalition beim Krankengeld, die CDU/CSU beim Zahnersatz. Damit setzt sich wieder einmal eine Sichtweise durch, die den Sozialstaat auf betriebswirtschaftliche Kostenfaktoren reduziert und eklatante Gerechtigkeitsdefizite in Kauf nimmt.

Im Zeitgeist der Wirtschaftsförderung

Wenn im Koalitionsentwurf nunmehr familienpolitisch motivierte Leistungen, die den Beitragszahlern der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) in den vergangenen Jahrzehnten aufgebürdet worden sind, teilweise aus dem Aufkommen der erhöhten Tabaksteuer umfinanziert werden, ist dies zwar ein Einstieg in größere Belastungsgerechtigkeit und gibt gesundheitspolitisch richtige Anreize. Ebenso können mit der Qualitätsausrichtung der Medizin, der Öffnung des Vertragswettbewerb, der Verbesserung der Transparenz und der Rationalisierung der Arzneimittelvertriebsstrukturen effizientere Strukturen entstehen, wenn diese Maßnahmen konsequent umgesetzt und weiterentwickelt werden.

Das gilt jedoch nicht für den Rest des Koalitions-Sparpakets, der wieder einmal dem Zeitgeist der Wirtschaftsförderung folgt. Im Ergebnis werden Arbeitgeber durch diese Sparmaßnahmen kurzfristig um sechs bis neun Milliarden Euro - bei den CDU-Vorschlägen sogar noch höher - entlastet. Die Versicherten, die diese Entlastung über veränderte Krankengeldfinanzierung, aber auch als Steuerzahler (Raucher) und Patienten oder - beim Konzept der Union - als künftiger Privatversicherter mitzufinanzieren haben, werden einseitig belastet. Dies geschieht im Umfeld bereits vollzogener oder angekündigter milliardenschwerer Kürzungen von öffentlichen und sozialen Leistungen. In keiner der vergangenen Krisen- und Rezessionsphasen aber haben derartige Konsolidierungsstrategien, wie sie auch von früheren Regierungen verfolgt worden sind, den Anstieg der Arbeitslosigkeit - samt der negativen Auswirkungen auf die Sozialversicherungsbeiträge - verhindern können: Der GKV-Beitragssatz stieg in den achtziger von 11,4 auf 12,6 Prozent und in den neunziger Jahren weiter auf 13,6 Prozent - heute beträgt er 14,4 Prozent. Hauptursache für diesen chronischen Misserfolg sind politische Fehlentscheidungen, die an den wahren Ursachen der Effizienz- und Finanzprobleme - nämlich historisch überholte Versorgungs- und Finanzstrukturen - vorbeigehen oder diese sogar noch verstärkt haben (siehe Kasten).

Die Gesundheitsreform 2004 räumt mit diesen Versäumnissen und Fehlentscheidungen leider nicht auf. Die Ausgaben sind angesichts der Qualitätsdefizite zweifellos zu hoch. Die Ursachen der aktuellen Finanzprobleme der Kassen liegen - wenn man von der politisch verantworteten Explosion der Arzneimittelausgaben der letzten zwei Jahre absieht - aber primär auf der Einnahmenseite. In den vergangenen zehn Jahren entsprach das Ausgabenwachstum weitgehend dem Wachstum des Bruttoinlandprodukts. Dass der Beitragssatz heute trotzdem um rund einen Prozentpunkt höher liegt, ist in erster Linie durch den systemwidrigen Einbau von Arbeitsmarktrisiken in die Finanzbasis der GKV verursacht.

Wende-Sünden

Der GKV-Beitragssatz wurde durch die Lastenverschiebungen zwischen Bund, Arbeitslosen-, Renten- und Krankenversicherung seit 1995 um mehr als 0,6 Prozentpunkte belastet - damit wurden bisherige Konsolidierungsversuche überholt. Die GKV West wurde zusätzlich um 0,4 Beitragssatzpunkte durch die - gesellschaftspolitisch erwünschte - Ost-West-Rechtsangleichung belastet. Dass die hierdurch ausgelösten Transfers zwischen West und Ost in Höhe von drei Milliarden Euro nicht die Beitragszahler Ost, sondern eher die Leistungserbringer Ost entlasteten, ist Teil der Kostensteuerungsdefizite des GKV-Systems.

Mit den Einnahmegrundlagen von 1994 und ohne die Rechtsangleichung zwischen West und Ost läge der Beitragssatz in der GKV West heute um mehr als einen Beitragspunkt niedriger - das ist weit mehr, als durch Leistungseinschnitte jemals erreichbar ist. Das Einsparpotenzial durch wirtschaftlichere und qualitätsbewusste Arzneiverordnungen wird auf über vier Milliarden Euro geschätzt, so dass der Beitragssatz ohne Qualitätsverlust durch konsequentere Steuerung um weitere 0,4 Beitragssatzpunkte sinken könnte.

Statt neue Ungerechtigkeiten zu schaffen, sollten bereits bestehende beseitigt werden. Die Begrenzungen der Versicherungs- und Beitragspflicht auf Arbeitnehmer, Rentner und Arbeitslose unterhalb von Einkommensgrenzen führt zu ungerechten Privilegierungen der heute privatversicherten Selbstständigen, Beamten und Arbeitnehmer mit höheren Einkommen. Daraus resultieren erhebliche Risikoverschiebungen zwischen Gesetzlicher und Privater Krankenversicherung: Für "gute" Versicherungsrisiken ist die PKV günstig, für "schlechte" die GKV. Dies verzerrt den Wettbewerb zwischen den Systemen und verschärft die Finanzprobleme der GKV. Mit einer schrittweisen Anhebung der Versicherungspflicht- und Beitragsbemessungsgrenze vom monatlich 3.450 Euro auf die in der Rentenversicherung seit langem geltende von 5.100 Euro und die Ausweitung des Versichertenkreises auch auf Beamte und Selbstständige kann die GKV-Finanzierung gerechter und robuster werden. Besonders die erwünschte Entlastung der Lohnnebenkosten der unteren Einkommensschichten - und damit eine Erhöhung ihrer Arbeitsmarktchancen - tritt zielgenauer und dauerhafter als über Leistungsabbau ein. Der Beitragssatz kann hierdurch um weitere 0,7 bis 0,9 Prozentpunkte sinken.

Qualitätsförderung

Immerhin: Die Koalition versucht, die notwendige Verbesserung der Behandlungsqualität und die wissenschaftliche Fundierung der Therapie stärker im Gesetz zu verankern. Beides sind Stiefkinder aller vorherigen Reformversuche, mit der Folge: Schlechte Qualität bei zu hohem Ausgabenniveau. Wie lange können noch mit dem Kampfbegriff der "freien Arztwahl" unwirtschaftliche Facharzt-Doppelstrukturen finanziert werden, die es in dieser Form in keinem anderen Land gibt? Wie lange werden Besitzstände und Lobbyismus neuen Vertragsformen im Wege stehen, bei denen der von allen Parteien geforderte Wettbewerb endlich einmal von den Kassen genutzt werden könnte?

Der Koalitionsentwurf enthält hierzu Ansatzpunkte. Verhindert werden aber muss, dass die bekannten Kartelle der Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenhäuser echte integrierte Versorgung weiter unmöglich machen. Und was wird am Ende aus der Idee eines Zentrums für Qualität in der Medizin werden - Verhandlungsmasse für den Vermittlungsausschuss, zahnloser Tiger mit Endlos-Abstimmungen über Geschäftsordnungsverfahren oder ein Einstieg in die systematischere Nutzung moderner Verfahren, medizinische Leistungen zu bewerten?

Bei diesen Struktur -und Qualitätsfragen gilt es, die Ansätze des Reformentwurfs nicht zu verwässern, sondern weiterzuentwickeln. Dem Argument der Ärzteschaft und der Opposition, die Zitrone der Rationalisierung sei im Versorgungsbereich endgültig ausgepresst, sollte Ulla Schmidt nicht auf den Leim gehen: Massive Überversorgung mit Fachärzten in vielen Ballungszentren wirkt kostentreibend, und niemand ist bereit, dies damit in Zusammenhang zu setzen, dass in einigen Regionen der neuen Bundesländer die Hausarztpraxen nicht mehr besetzt werden können. Die Problematik der Krankenhausärzte (vom Pflegepersonal sprechen Ärzte nicht gern) meinen Bundesärztekammer und Krankenhausgesellschaften einfach durch Einstellung Tausender neuer Ärzte lösen zu können: Die zum Teil feudalistisch-hierarchischen Strukturen nimmt man demgegenüber hin - Organisationsentwicklung ist für die meisten Chefärzte ein Unwort. Und wer das Medizinsystem beansprucht, der gerät in eine Diagnose- und Behandlungsmühle, die viel mit Geräteauslastung und leider oft wenig mit indizierter Medizin zu tun hat.

Das jüngste Beispiel der so genannten Hormonersatztherapie steht für diese gedankenlose, aber lukrative Medizin: Millionen von Frauen in und nach der Menopause wurden zu Hormon-Mangelwesen und Dauerpatientinnen gemacht. Der Rückzug von dieser unsinnigen, teuren Medizin fällt schwer, obwohl inzwischen mehrere kontrollierte Studien gezeigt haben, dass diese Dauerpatientinnen unnötigen gesundheitliche Risiken ausgesetzt werden. Demgegenüber wird Prävention nach wie vor sträflich vernachlässigt.

Zarte Reformpflänzchen bedroht

Qualitätsgesicherte Versorgungs- und Präventionskonzepte, die auf Ältere zugeschnitten sind, können dagegen die Lebensqualität im Alter verbessern und zugleich demografisch bedingte Ausgabenschübe verhindern. Es ist leichter, zu röntgen und Pillen mit zweifelhaftem Nutzen zu verschreiben, als qualifizierte Beratungs- und Behandlungskonzepte umzusetzen. Notwendig ist deshalb eine Doppelstrategie: mehr Rationalität durch verbindliche Qualitätsvorgaben - etwa Behandlungs- und Weiterbildungsstandards, Qualitätsstandards im Rahmen der Positivliste und der Bewertung medizinischer Verfahren generell - und zugleich Erhöhung der Versorgungsqualität im Alltag durch Qualitäts- und Vertragswettbewerb.

Die erkennbaren zarten Reformpflänzchen dürfen im Kompromissgestrüpp nicht auf der Strecke bleiben. Sollten diese sogar dem Unionsvorschlag zur Ausgrenzung von Zahnbehandlung oder Fixierung des Arbeitgeber-Beitragssatzes geopfert werden, bliebe von der Gesundheitsreform nichts übrig als die Fortsetzung der Serien von Konsolidierungsfehlschlägen. Der nächste Schritt in drei Jahren wäre dann, eine erneute Erhöhung der "Dosierung" bei der Senkung sozialstaatlicher Grenzen.

Konsolidierung durch Leistungsabbau und Umverteilung von unten nach oben ist nicht nur ungerecht - sie gefährdet auch die Akzeptanz des Krankenversicherungssystems: In repräsentativen Studien wird deutlich, dass der GKV-Solidarausgleich - zwischen Einkommensstärkeren und Einkommensschwächeren, Gesunden und Kranken, Jüngeren und Älteren - von circa 80 Prozent der befragten Bevölkerung als "vollkommen gerecht" und "überwiegend gerecht" angesehen wird (Bertelsmann Stiftung 2002). Dies drückt nicht nur die tief verankerte Angst der Menschen vor existenzieller Not aus. Es zeigt auch das Vertrauen in die Stabilität und Kontinuität des Solidarsystems. Diese gilt es zu festigen und zu bewahren - nicht durch Leistungsabbau, sondern durch Stärkung des Solidarprinzips und Verbesserung der Versorgungsstrukturen.

Prof. Dr. Norbert Schmacke ist Leiter des Stabsbereichs Medizin und Werner Schneider Leiter des Geschäftsbereichs Finanzen und Controlling im AOK Bundesverband.

Die Autoren geben hier ihre persönliche Meinung wieder.


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Agenda der Fehlentscheidungen im Gesundheitswesen

• Norbert Blüm führte ab 1989 eine Versicherungspflichtgrenze für Arbeiter ein, statt diese für Angestellte abzuschaffen. Dadurch verschärfte er das Problem der Abgrenzung zwischen Privater und Gesetzlicher Krankenverersicherung (PKV/ GKV): Bereits ein Jahr danach konnte die PKV ihren Vollversichertenbestand um über 500.000 "günstigste Risiken" aufstocken.

• Die chronischen Steuerungsdefizite bei den Arzneimittelausgaben hat Horst Seehofer 1996 durch eine Aufweichung der Arzneimittel-Festbetragsregelung zu Gunsten patentierter Arzneimittel verschärft, statt diese weiter auszubauen. Dies in Kombination mit der Abschaffung der Arzneimittelbudgets durch Ulla Schmidt (2001) führte besonders in den letzten zwei Jahren zu Ausgabenzuwächsen, die beim Beitragszahler mit 0,3 Beitragssatzpunkten ankamen.

• Die Riester-Rentenreform von 2001 belohnt betriebliche Anlageformen von Altersvermögen durch Beitragsbefreiungen in der GKV - das ist nichts anderes als eine Lastenverschiebung zwischen Renten- und Krankenversicherung.

• Die gravierendsten ordnungspolitischen Fehlentscheidungen aber waren die wiederholten Absenkungen der Krankenversicherungs-Beiträge für Arbeitslose ab 1995, zuletzt noch durch Wirtschaftsminister Clement im Jahr 2002. Diese haben die Beitragsgrundlagen der Krankenversicherung in den Sog der Arbeitsmarktentwicklung geführt.

00:00 27.06.2003

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