Wie die Trauer verloren geht

Psychiatrie Kummer ist eine normale Reaktion auf Schmerz und Verlust - und wird womöglich zu oft als klinische Depression diagnostiziert

Eine 60-jährige, geschiedene Frau geht zum Arzt und bittet um ein Schlafmittel. Seit drei Wochen ist sie traurig und verzweifelt, weint immer wieder, leidet unter Schlaf- und Konzentrationsstörungen. An ihren gewöhnlichen Aktivitäten hat sie kein Interesse mehr, arbeiten kann sie kaum noch. Bei ihrer einzigen Tochter ist drei Wochen zuvor eine seltene, lebensbedrohliche Blutkrankheit diagnostiziert worden.

Eine 35-jährige Professorin geht zum Psychiater, weil sie in den letzten drei Wochen schlecht schläft. Sie fühlt sich niedergeschlagen, leer und traurig. Ihrer Arbeit kann sie kaum noch nachgehen, soziale Kontakte vernachlässigt sie. Sie hat keinen Appetit, liegt viel im Bett oder schaut fern. Einen Monat zuvor hat sich ein verheirateter Mann, mit dem sie fünf Jahre eine leidenschaftliche Liebesbeziehung hatte, von ihr getrennt.

Ein 64-jähriger verheirateter Mann fühlt sich seit zwei Wochen traurig, leer und wertlos. Er kann sich nicht mehr freuen, will niemanden sehen und kann sich auf nichts konzentrieren. Wenn seine Frau versucht, ihn zu trösten, schreit er sie an. Zwei Wochen zuvor ist er unerwartet entlassen worden. Sechs Monate später wäre ihm von der Firma, für die er zwei Jahrzehnte gearbeitet hat, ein großzügiges Altersruhegeld zugesprochen worden.

Unklare Klassifikationen

Leiden diese Menschen unter einer behandlungsbedürftigen Depression? Nein, meinen Allan Horwitz und Jerome Wakefield in ihrem Buch The Loss of Sadness (Der Verlust der Traurigkeit) und beschreiben, wie die Psychiatrie normalen Kummer allzu oft als depressive Störung verkennt. Die Soziologen plädieren dafür, depressive Symptome nicht ausschließlich dem Einzelnen zuzuschreiben, sondern auch gesellschaftliche Missstände als mögliche Gründe in den Blick zu nehmen. Dabei leugnen sie nicht die Existenz depressiver Erkrankungen. Auch normaler Kummer kann, so sagen sie, vorübergehender Behandlung bedürfen. Schließlich würde niemand einer Frau, die unter der Geburt Schmerzen leidet, ein Schmerzmittel verwehren mit dem Hinweis, ihr Schmerz sei eine normale Reaktion. Doch auch niemand, so die Autoren weiter, käme ernsthaft auf die Idee, diesen Schmerz als Krankheit zu dia­gnostizieren.

Die Weltgesundheitsorganisation WHO geht davon aus, dass Arbeitsunfähigkeit bis 2020 weltweit am zweithäufigsten durch Depressionen verursacht sein wird. Zu einem beliebigen Zeitpunkt sollen zehn Prozent der Frauen und rund sechs Prozent der Männer an einer Depression leiden, Tendenz steigend. Aber werden diese Zahlen dadurch richtiger, dass man sie ständig wiederholt?

Zum Glück hat nicht jeder, der hustet, Tuberkulose. Sonst würde die Zahl der Menschen, die an dieser Erkrankung leiden, jäh in die Höhe schnellen. Laboruntersuchungen sorgen hier für Klarheit und verhindern, dass die Diagnose zu häufig und damit falsch gestellt wird. Im Fall der Depression fehlt bis heute ein Instrument, das einigermaßen zuverlässig normalen Kummer von einer psychischen Erkrankung unterscheidet. So hat nicht jeder, der die Kriterien der aktuellen Einteilung psychischer Erkrankungen erfüllt, eine Depression. Denn diese Einteilung stützt sich vor allem auf Symptome wie gedrückte Stimmung, Lustlosigkeit, Schlafstörungen und anderes.

Doch solche Symptome sind häufig auch Ausdruck einer normalen Trauerreaktion - etwa bei Trennung, Scheidung, (drohendem) Tod einer nahestehenden Person oder schwerer körperlicher Erkrankung. Auch der Verlust des Arbeitsplatzes oder enttäuschte Hoffnungen auf beruflichen oder sozialen Aufstieg können Kummer hervorrufen. Der springende Punkt: Die Klassifikation berücksichtigt die Umstände nicht ausreichend, unter denen die aufgelisteten Symptome auftreten.

Dabei hat eine zweieinhalbtausend Jahre alte Tradition die Unterschiede zwischen normaler Trauerreaktion und Depression als Krankheit sorgfältig herausgearbeitet. Krankhafte Depression ist demnach eine überzogene Form einer normalen menschlichen Reaktion auf Verlusterfahrungen. Die entscheidende Frage lautet: Lässt sich ein Grund für die Symptome finden oder nicht? Die Schwere der Symptome ist dabei nur bedingt geeignet, normale Trauerreaktion und depressive Störung voneinander zu unterscheiden. Denn auch gesunder Kummer kann vorübergehend sehr intensiv sein. Und der für die Diagnose einer Depression geforderte Zeitraum von mindestens zwei Wochen erscheint reichlich kurz, denn normaler Kummer kann durchaus länger dauern.

Das Problem besteht seit 1980. In diesem Jahr erschien in den USA das DSM III, ein Handbuch psychischer Erkrankungen, Grundlage auch der deutschen Klassifikation. Die verschiedenen Ansichten über die Entstehung der Depression waren zu diesem Zeitpunkt nicht mehr vereinbar. Im Unterschied zu seinen Vorläufern hat diese Einteilung daher mögliche Gründe depressiver Symptome nahezu ausgeklammert. Zum Schaden Gesunder und Kranker: Wenn Psychiater und Hausärzte die Umstände der Symptome ihrer Patienten nicht mehr erfragen, sondern nur noch Symptomlisten abarbeiten, wird die Diagnose Depression nicht klarer, sondern verschwommener. Denn niemand weiß mehr: Handelt es sich bei der Ansammlung von Symptomen um eine normale Trauerreaktion oder um eine depressive Störung?

Medikamentöse Überversorgung?

Solche Unklarheit hat Konsequenzen. Epidemiologische Studien, die den Unterschied zwischen depressiver Krankheit und normalem Kummer nicht berücksichtigen, schätzen die Zahl der Menschen, die eine behandlungsbedürftige Depression aufweisen, viel zu hoch ein. Hausärzte, die ihre Patienten in Acht-Minuten-Interviews auf eine Depression abklopfen, kommen zu ähnlichen Ergebnissen. Und wenn die Menschen nicht zur Diagnose kommen, weil sie keine Hilfe suchen, kommt die Diagnose eben zu den Menschen - in Form von Screening-Programmen, die jeden erreichen sollen.

Dabei gilt: Je weniger Symptome für die Diagnose Depression notwendig sind, desto häufiger wird sie in der Praxis gestellt. Ist eine Depression erst diagnostiziert, wird auch therapiert, vor allem mit Antidepressiva. Zwischen 1987 und 1997 hat sich in den USA die Zahl der wegen Depression medikamentös Behandelten mehr als vervierfacht. Pa­rallel gehen aufwändigere und kostspieligere Behandlungsformen wie die Psychotherapie eher zurück. In Deutschland ist die Situation nicht ganz so drastisch, doch auch hier hat die Verschreibung von Antidepressiva deutlich zugenommen.

Der britische Psychiater John Bowlby räumt mit dem Vorurteil auf, ein normaler, gesunder Mensch komme über ein Verlusterlebnis nicht nur ziemlich schnell, sondern auch vollständig hinweg. Immer wieder hebt er die lange Dauer von Kummer und die Anstrengung hervor, mit der jemand sich von seinen Nachwirkungen erholt. Ihm zufolge ist Traurigkeit "eine normale und gesunde Reaktion auf jedes Unglück", und depressive Stimmung unvermeidlich, wenn ein Mensch einen Verlust erleidet. Desorganisation und gedrückte Stimmung als Reaktion auf einen Verlust sind ihm zufolge zwar schmerzlich, können aber dazu beitragen, sich an eine neue Situation anzupassen. Der psychisch gesunde Mensch erträgt diese Phase geduldig und beginnt nach einer gewissen Zeit, sein Verhalten, Denken und Fühlen neu auszurichten.

Mangel an Ritualen

Dass solch geduldiges Ertragen mit den täglichen Anforderungen in einer Leistungsgesellschaft oft nicht vereinbar ist, liegt auf der Hand. Wenn zudem Trauerrituale, wie sie in anderen Kulturen üblich sind, und soziale Unterstützung des Trauernden fehlen, erscheint die rasche Diagnose einer depressiven Störung samt ihrer Behandlung oft als einziger Ausweg, Schlimmeres zu verhüten. Zumal, wenn die Krankenkassen die Kosten für eine Behandlung nur übernehmen, wenn zuvor eine behandlungsbedürftige Erkrankung diagnostiziert wurde.

"Kritiker sagen, dass die Prävalenzzahlen deshalb so hoch sind, weil die Diagnostikinstrumente unangemessen sensibel reagieren. Sie sprechen sogar von erfundenen Krankheiten", sagt der Psychiater Mathias Berger von der Freiburger Uniklinik und sieht in solcher Kritik eine nach wie vor bestehende Stigmatisierung seelischer Erkrankungen. Doch auch er hält die psychiatrischen Diagnosesysteme für überprüfungsbedürftig und warnt davor, das Thema psychische Leistungssteigerung - Experten sprechen neutral von "psychopharmakologischem Enhancement" - zu wenig ernst zu nehmen. Hier eine Seelenheilkunde, die sich ausschließlich der Behandlung psychisch Kranker verpflichtet weiß, dort eine kosmetische Psychiatrie, die Gesunden mittels der Chemie vermeintliche Vorteile in Beruf und Privatleben zu verschaffen sucht - die Übergänge sind fließend.

Die von Horwitz und Wakefield beschriebenen Menschen passen sich im Lauf von Monaten den veränderten Bedingungen an: Die Mutter der kranken Tochter ist immer wieder traurig über deren Situation, doch ihre anderen Symptome verschwinden. Die Professorin begibt sich nach einer Trauerphase auf die Suche nach einem neuen Partner. Der unerwartet entlassene Mann muss sich mit seiner Frau auf ein Leben mit weniger Geld einstellen. Auch seine Symptome bilden sich zurück. Über die erlittene Kränkung kommt er jedoch nicht vollständig hinweg.

Zum Weiterlesen:

A. Horwitz, J. WakefieldThe Loss of Sadness - How Psychiatry Transformed Normal Sorrow Into Depressive Disorder. New York 2007. 29,95 $

J. BowlbyVerlust - Trauer und Depression. Frankfurt 1983. 39 EUR

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