Gesundheit ist ein Gut und keine Ware

Am Wochenende forderte der Vorsitzende des Marburger Bundes, Frank Ulrich Montgomery, eine zusätzliche Krankenversorgung nach dem Riester-Rentenmodell. Doch es spricht viel dafür, dass die Versorgung von Krankheit nicht nach Angebot und Nachfrage zu leisten ist, meinte Hans-Ulrich Deppe, Direktor des Instituts für Medizinische Soziologie Frankfurt auf dem 9. Forum des Instituts für sozialökologische Wirtschaftsforschung, dessen Beitrag wir stark gekürzt dokumentieren*.

In vielen Bereichen des öffentlichen Sektors unserer Gesellschaft finden gegenwärtig Veränderungen statt, die mit marktwirtschaftlichen Instrumenten gesteuert werden sollen. Das betrifft auch die Krankenversorgung. Die um sich greifende, bruchlose und unkontrollierte Übertragung ökonomischer Gesetze und Instrumente auf außerökonomische Sachverhalte und Probleme wird als Ökonomisierung bezeichnet. An ihr wird zurecht kritisiert, dass die Menschen, die davon betroffen sind, auf das Konstrukt des »homo oeconomicus« reduziert werden. Es geht bei einer solchen Zuspitzung keineswegs um eine generelle Verurteilung von Ökonomie, sondern um die Kritik ihres Allmachtsanspruchs. Zu fragen ist dabei nicht nur nach dem Zuviel an Ökonomie, sondern auch danach, ob die eingesetzten Instrumente dem jeweiligen Sachverhalt angemessen sind. Die Ökonomie unterliegt der Gefahr, ihre Grenzen zu sprengen und zur Norm des menschlichen Zusammenlebens insgesamt zu werden, wenn sie das gesellschaftliche Ganze ihren Imperativen subsumiert. Und unter den hegemonialen Bedingungen von Kapital, Markt und Konkurrenz reduziert sich dann Gesellschaft auf das Konstrukt einer Marktgesellschaft.

Es spricht viel dafür, dass die Versorgung von Krankheit sich nicht dem Mechanismus von Angebot und Nachfrage unterwerfen lässt. Der Markt ist nämlich eine blinde Macht. Er ist richtungslos, und Ziele müssen ihm vorgegeben werden. Der Staat, das demokratische Gemeinwesen, hat deshalb wichtige Aufgaben wahrzunehmen. Und richtungweisende Entscheidungen müssen hier politisch gefällt werden.

Krankheit und Intimsphäre

Der primäre Ort des gesellschaftlichen Umgangs mit Krankheit ist die Intimsphäre. Beim Arzt-Patient-Verhältnis handelt es sich um spezifische soziale Beziehungen, die Menschen miteinander eingehen, welche nicht in der Öffentlichkeitssphäre der bürgerlichen Gesellschaft liegen. Und die Merkmale des Intimen widersprechen der geforderten Transparenz des Marktes konstitutiv. Gleichwohl können wir feststellen, dass sich die traditionellen Zuordnungen zu den einzelnen Sphären der Gesellschaft seit Anfang der siebziger Jahre verändern. Das Intime ist stärker öffentlich geworden. Zu denken ist dabei vor allem an den Umgang mit sexuellen Fragen, psychischen Problemen und der persönlichen Betroffenheit durch Krankheit. Man spricht darüber - auch öffentlich. Die Selbsthilfebewegung hat dabei eine nicht unbedeutende Rolle gespielt.

Parallel zu dieser Entwicklung kommt es auch zu einer Veränderung des Arzt-Patient-Verhältnisses. Seiner Herkunft nach ist es paternalistisch und autoritär strukturiert. Hier gilt der Arzt als Anwalt eines unmündigen Patienten. Die Veränderung dieses Verhältnisses geht zwar langsam, aber offensichtlich in eine Richtung, die mehr partnerschaftlich orientiert ist. Dabei bekommen Mitbestimmung und Mitverantwortung, aber auch Information und Kontrolle zunehmend Bedeutung. Der Arzt als »Anwalt« wird immer mehr zum »Treuhänder«.

In der Medizinsoziologie gilt die Arzt-Patient-Beziehung nach wie vor als eine asymmetrische. Unterschiedliche Wissensverteilung und instrumentelle Fähigkeiten, einseitige fachliche und soziale Kompetenzen bis zur Verordnung von Sanktionen statten die soziale Position des Arztes mit der Macht des Experten aus. Nur - ob und wie der Arzt diese professionelle Macht einsetzt, hängt wesentlich von externen Einflüssen ab. Dabei spielt eine nicht unerhebliche Rolle, welchen Stellenwert etwa die professionelle Macht bei der Gestaltung des eigenen Einkommens hat und nach welchen Kriterien Überweisungen und Verordnungen vorgenommen werden. In der ambulanten Versorgung ist die Konkurrenz seit langem ein nicht zu unterschätzender externer Faktor. Es ist bekannt, dass die »Klientenzentrierung« der Ärzte steigt, je stärker die Konkurrenz um Patienten einkommenswirksam wird. Die Anpassungsbereitschaft der Kassenärzte ist dabei nahezu grenzenlos, ob es sich um die Standortwahl ihrer Praxis, Sprechzeiten, die Anzahl der behandelten Patienten, Arzneimittelverordnungen, Verschreibungen bis hin zu therapeutischen Anwendungen handelt, von denen bekannt ist, dass sie nicht nur unwirksam, sondern gelegentlich sogar schädlich - sind.

Woher kommt es also, dass Ärzte in ihren Entscheidungen so flexibel sein können? Es ist nicht nur ihre Stellung in der ambulanten Versorgung als Unternehmer, auch im Krankenhaus mit seinen abhängig Beschäftigten ist das Spektrum medizinischer Entscheidungen breit. Ein wesentlicher Grund dafür ist offenbar die begrenzte Wissenschaftlichkeit der angewandten Medizin mit ihrer notwendigen Orientierung auf den »Einzelfall«. Ein weiterer Grund ist der Zwang zur Praxis. Er konfrontiert die Medizin konstitutiv mit den Unwägbarkeiten der menschlichen Wirklichkeit, die sich auch mit mathematischer Zuverlässigkeit nur bedingt erfassen lassen. Dadurch entsteht ein großer Ermessensspielraum, der bis an die Grenze der Beliebigkeit gehen kann. Er begünstigt unterschiedliche - gelegentlich sogar gegensätzliche - Handlungsweisen: Entweder, dass zu viel - oder dass zu wenig gemacht wird. Das betrifft nicht nur die Indikationsstellung, also die Begründung für die angemessene Anwendung eines bestimmten Heilverfahrens, sondern auch die unterschiedlichen Methoden, mit denen solche ärztlichen Maßnahmen durchgeführt werden können. Damit korrespondiert einerseits die rechtlich fixierte Therapiefreiheit des einzelnen Arztes und andererseits, dass ein nicht-indizierter Eingriff den rechtswidrigen Tatbestand der Körperverletzung erfüllen kann.

Die begrenzte Wissenschaftlichkeit der angewandten Medizin manifestiert sich offensichtlich auch in einer keineswegs vernachlässigbaren Häufigkeit von Fehldiagnosen. Ähnlich wie an der Havard Medical School kam an der 1. Medizinischen Universitätsklinik in Kiel eine Untersuchung anhand von Obduktionen zu dem Ergebnis: Zwischen 1959 und 1989 bewegte sich die Rate der Fehldiagnosen zwischen sieben und zwölf Prozent. Des weiteren konnte in 25 Prozent der Fälle eine nicht gestellte Diagnose nachgewiesen werden. Die häufigsten diagnostischen Irrtümer waren Lungenarterienembolien, Myokardinfarkte, Malignome und Infektionen.

Das medizinisch Notwendige

Noch ist in Deutschland das vorgeschriebene Verteilungskriterium die »medizinische Notwendigkeit«. Mit der »medizinischen Notwendigkeit« von Leistungen in der Krankenversorgung wird die Medizin als Wissenschaft angesprochen, denn »Qualität und Wirksamkeit der (GKV-) Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen. Sie steht allerdings in einem engen Zusammenhang mit dem in § 12 des Sozialgesetzbuches festgeschriebenen »Wirtschaftlichkeitsgebot«. Was medizinisch notwenig ist, wird von der gesetzlichen Krankenversicherung bezahlt. Was nicht notwendig ist, muss der Versicherte selbst bezahlen.

Bei Gesundheit handelt es sich um einen lebensnotwendigen Gebrauchswert. Es ist ein kollektives und öffentliches Gut, ähnlich wie Atemluft, Trinkwasser, Bildung, Verkehrs- oder Rechtssicherheit.

Auf Krankheit kann nicht wie auf Konsumgüter verzichtet werden.

Der Patient weiß nicht wann und warum er krank wird, an welcher Krankheit er leiden wird. Er hat in der Regel nicht die Möglichkeit, Art, Zeitpunkt und Umfang der in Anspruch zu nehmenden Leistungen selbst zu bestimmen. Krankheit ist ein von den Individuen kaum steuerbares Ereignis, sondern ein allgemeines Lebensrisiko.

Die Konsumentensouveränität ist im Gesundheitswesen deutlich eingeschränkt.

Der nachfragende Patient wird mit dem Monopol des ärztlichen Wissens konfrontiert. Es besteht Anbieterdominanz.

Die Nachfrage des Patienten als Konsument erfolgt zunächst unspezifisch und wird erst durch die Kompetenz eines medizinischen Experten definiert und spezifiziert. Es besteht ein erhebliches Informations- und Kompetenzgefälle zugunsten des Arztes. Dieser wiederum hat aufgrund der begrenzten Wissenschaftlichkeit der praktischen Medizin einen großen Ermessensspielraum bei seinem diagnostischen und therapeutischen Vorgehen (Indikationsstellung, evidence based medicine)

Der Patient befindet sich durch sein Kranksein in einer Position der Unsicherheit, Schwäche, Abhängigkeit und Hilfsbedürftigkeit in Verbindung mit Angst und Scham.

Im Hintergrund der Debatte um das medizinisch Notwendige steht auch die aktuelle gesundheitspolitische Frage, ob sich der derzeit noch für alle Krankenkassen einheitliche Leistungskatalog in einen »Grund- und Wahlleistungsbereich« zweiteilen lässt. Die Liste der Wahlleistungen könnte dann dem Wettbewerb unter den Bedingungen der »Selbstbeteiligung« preisgegeben werden. Alle ernsthaften Definitionsversuche in diese Richtung sind allerdings bisher gescheitert. Mit der Limitierung kassenärztlicher Einkommen durch Praxisbudgets (1997) ist ein offener Streit innerhalb der Kassenärzte entbrannt, was notwendig ist und was darüber hinausgeht, was also die Krankenkasse bezahlt und was zusätzlich von dem Kassenpatienten zu bezahlen ist. Leistungen, die früher als notwendig galten und folglich keine Zuzahlung erforderten, sollen nun auf einmal nicht mehr notwendig sein. Ermessensspielraum und Notwendigkeit bilden den Nerv dieser Diskussion.

Vertrauens- oder Vertragsverhältnis?

Die medizinischen Institutionen werden auf dem Hintergrund dieser weichen wissenschaftlichen Erkenntnisse seit einiger Zeit mit den harten Gesetzen neoliberaler Wirtschaftskonzepte konfrontiert. Und die Ausweitung der Gesetzmäßigkeiten von Markt, Wettbewerb und Rentabilität auf das Arzt-Patient-Verhältnis wird dieses tiefgreifend verändern. Das Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient basiert auf einer ungleichen Beziehung, in der vom Experten erwartet wird, dass er nach bestem Wissen und Gewissen um das Wohl des Laien besorgt ist. Leistungen, die auf der Grundlage von Vertrauen erbracht werden, gehen in Richtung eines glaubwürdigen Versprechens.

Verträge dagegen sind Ausdruck der jeweiligen Rechtsordnung. Sie stellen übereinstimmende Willenserklärungen mit vereinbarten gegenseitigen Verpflichtungen dar. Auf dem Markt treten sich formal gleichberechtigte Eigentümer gegenüber, die ihre Waren zu einem ausgehandelten und vereinbarten Preis tauschen. Freilich sind die Käufer und Verkäufer auf ihren eigenen Vorteil aus. Mit der wachsenden Kommerzialisierung des Arzt-Patient-Verhältnisses wird vom Arzt immer nachhaltiger eine spezielle, messbare Leistung zu einem festgesetzten Preis verlangt. Diese Leistung bekommt zunehmend Merkmale einer Ware oder Dienstleistung, die unter Bedingungen der Konkurrenz hergestellt und verteilt wird. Entsprechend verwandelt sich der Patient mehr und mehr in einen Kunden bzw. Klienten, an dem verdient werden soll. Patienten werden unter solchen Bedingungen dann vielleicht wie »königliche Kunden« bedient, aber nicht mehr wie kranke Menschen behandelt. Die Qualität ärztlichen Handelns reduziert sich immer mehr auf die kurzfristige Zufriedenheit von Patienten.

Richtschnur Zufriedenheit

Auf welch unsicherem Boden sich die Ausrichtung ärztlichen Handelns an dem subjektiven Merkmal der Zufriedenheit bewegen kann, lässt sich u.a. an der ärztlichen Verschreibung von Arzneimitteln verdeutlichen. Ärzte verweisen in diesem Zusammenhang nicht selten auf die Erwartungshaltung (»Begehrlichkeit«) ihrer Patienten. Viele Kranke verlangten Medikamente. Sie setzten Ärzte fordernd unter Druck. Wenn sie kein Rezept erhielten, seien sie unzufrieden und fühlten sich schlecht behandelt. Inwieweit diese Einschätzung die Verordnung von Medikamenten beeinflusst, untersuchten Anfang der neunziger Jahre zwei vergleichbare Studien in Australien und England. Dabei wurde eine verblüffende Beobachtung gemacht: Höher noch als die Erwartungshaltung der Patienten war die Meinung der Ärzte darüber, ob ihre Patienten ein Medikament wünschen. Waren nämlich die befragten Allgemeinärzte der Meinung, dass ihre Patienten eine Arzneimittelverschreibung erwarteten, so erhielten diese eine zehn mal höhere Verschreibungsrate als die Patienten, von denen die Ärzte annahmen, dass sie keine Verschreibung erwarteten. Allerdings waren die Erwartungen der Patienten und die Einschätzung der Ärzte keineswegs identisch. So wollten 13 Prozent der Patienten, denen Ärzte eine Erwartungshaltung unterstellten, keine Arzneimittelverschreibung.

Die »geheimen Verführer« des Marktes, seine werbenden Potenziale, werden sich genau auf die Patientengruppe konzentrieren, um deren Zufriedenheit konkurriert wird. Rentabilität und kommerzielles Eigeninteresse, die genuinen Begleiterscheinungen des wirtschaftlichen Wettbewerbs, werden sich deutlicher in den Vordergrund drängen. Auf Seiten der Patienten werden Leistungen dann stärker unter dem Gesichtpunkt der Einklagbarkeit (Kunstfehler-Prozesse) und der Kontrolle (second opinion) gesehen. Es wird eine Gewährleistungspflicht erwartet. Das Kostenbewusstsein der Patienten wird steigen, insbesondere wenn daran die Höhe ihrer Versicherungsbeiträge geknüpft ist. Andererseits wird sich aus Furcht vor Haftungsansprüchen die »Absicherungsmedizin« (»defensive Medizin«) ausweiten. Das Wort vom »diagnostischen Overkill« macht bereits seit einiger Zeit die Runde.

Ethische Aspekte

Mit der wachsenden Kommerzialisierung der Krankenversorgung kommen selbst gut informierte Patienten in eine schwierige und unübersichtliche Situation. Was bedeuten nämlich ärztliche Auskünfte während einer Behandlung wie: »das ist medizinisch nicht notwendig«; »das Risiko des Eingriffs ist bei Ihnen zu hoch«; »diese Maßnahme ist in Ihrem Fall unwirksam«? Heißt das, sie ist medizinisch nicht gerechtfertigt - oder heißt es lediglich, sie ist zu teuer? Woher weiß der Patient, warum ihm der Arzt diesen Rat gegeben hat? Ist es tatsächlich die Therapie der Wahl, die für seine Krankheit medizinisch erforderlich ist? Werden ihm Behandlungsalternativen verschwiegen? Hängen von solchen Empfehlungen vielleicht das Einkommen, die Karriere, der Arbeitsplatz des Arztes oder gar die wirtschaftliche Bonität eines Krankenhauses ab, die den Aktienkurs und die Dividende bestimmen? Oder ist dem Arzt gerade mitgeteilt worden, dass sein Budget bereits überschritten ist? Damit zeichnet sich die Grenze betriebswirtschaftlicher Rationalität in der Krankenversorgung ab, die dann vielleicht noch rentabel ist, aber nicht mehr dem Gesellschaftsvertrag unserer Zivilisation entspricht. Das führt zu einer Kulturwende in der Medizin.

Die zunehmende Kommerzialisierung scheint aber nicht nur für die praktische Seite der Medizin zum Problem zu werden, sondern auch für die Forschung am Menschen. So vertritt Jeffrey Baker vom Albright College in Pennsylvania die begründete These, dass offenbar nicht wenige Wissenschaftler es an der erforderlichen Sorgfalt fehlen lassen. Die Rechte der Patienten seien nur unzureichend geschützt. Nicht ohne Grund wären nach dem aufsehenerregenden Todesfall eines jungen, mit einer Genfähre behandelten Mannes an einigen amerikanischen Einrichtungen Forschungsprojekte ausgesetzt oder gar untersagt worden. Die Ursache für diese Entwicklung sieht er wie viele andere in der zunehmenden Kommerzialisierung der medizinischen Forschung.

Die Kombination von Biologie und Ökonomie kann zu fatalen Folgen führen, wenn sich das Menschenbild auf den »homo biologicus« und den »homo oeconomicus« reduziert. Ich möchte hier gar nicht die spezifischen Erfahrungen unserer Geschichte bemühen, weil sich heute diese Beziehungen in einem anderen Licht, unter anderen politischen Bedingungen darstellen. Aber ich denke, es ist Aufgabe, sich dieser Entwicklung bewusst zu werden und auf die Gesundheitspolitik in der Weise einzuwirken, dass das Gemeinwesen vor einer unkontrollierten und selbstbestimmten Kombination von Biologie und Ökonomie geschützt wird.

Für mich ergibt sich aus dieser Problemlage, dass es in einer Gesellschaft am Gemeinwohl orientierte Schutzzonen geben muss, die nicht der blinden Macht des Marktes und den deregulierenden Kräften der Konkurrenz überlassen werden dürfen. Bei solchen gesellschaftlich definierten Schutzzonen denke ich an den Umgang mit verletzlichen Gesellschaftsgruppen, an verletzliche soziale Gesellschaftsziele wie Solidarität und soziale Gerechtigkeit oder an verletzliche Kommunikationsstrukturen. Sie bilden gleichsam den Kernbestand des europäischen Sozialmodells. Immerhin zählt das Recht auf Gesundheit zu den Menschenrechten. Gelegentlich verleitet die schamlose Instrumentalisierung von sozialen Grundwerten für eine Verschleierung partikularer Interessen zu der falschen Annahme, dass sich der Sinn von Menschenrechten in ihrem Missbrauch erschöpfe. Menschenrechte lassen sich aber nicht kommerzialisieren, sie lassen sich auch nicht vermarkten, ohne dass sie daran zerbrechen.

* Die vollständige Fassung des Vortrags wird mit den übrigen Beiträgen Anfang September im isw-Report, zu beziehen über SYMA+Bruns Expo GmbH, D-80935 München, Augustin-Rösch-Str. 17, Tel. 0049 89 35 49 04 12, Fax: 0049 89 35 49 04 22.