Risiken und Nebenwirkungen inbegriffen

Dass auf der Welt überhaupt noch Pockenviren existieren, war schon fast vergessen. Mit einer beispiellosen Impfkampagne hatte die Weltgesundheitsorganisation WHO die Krankheit ausgerottet, und am 8. Mai 1980 die Welt feierlich für "pockenfrei" erklärt. Offiziell gibt es Pockenerreger seitdem nur noch in einem hermetisch abgeriegelten Labor der amerikanischen Seuchenbehörde CDC in Atlanta und im Staatlichen Russischen Forschungszentrum für Virologie bei Nowosibirsk. Doch weil spätestens seit den Schrecken vom 11. September niemand mehr auszuschließen wagt, dass irgendwelche Bestände doch in die Hände von Terroristen gelangt sein könnten, bereitet sich nun auch die Bundesrepublik auf einen möglichen Biowaffenangriff mit Variola-Viren vor.

Seit Anfang vorigen Jahres entwickeln mehrere Bund-Länder-Arbeitsgruppen unter Federführung des Berliner Robert-Koch-Instituts (RKI) eine Strategie. Man tagte hinter verschlossenen Türen, durch die nur wenig drang, und die heikelsten Fragen wurden in der Öffentlichkeit nicht einmal ansatzweise diskutiert. Dabei laufen die Vorbereitungen auf Hochtouren. Mitte Februar stellte der Haushaltsausschuss des Bundestags 80,73 Millionen Euro zur "Beschaffung von Impfstoffen zur Abwehr potenzieller bioterroristischer Angriffe auf die Bundesrepublik Deutschland" bereit. Bis Ende 2003 sollen über hundert Millionen Impfdosen bei minus 20 Grad Celsius an einem geheimen Ort gelagert werden. Im Ernstfall würde damit die gesamte Bevölkerung zwangsgeimpft.

20 Millionen Risikopatienten

Fünf Tage hätte man dafür Zeit. 3.287 "Impfstätten" sieht das "Rahmenkonzept" der Bund-Länder-AG" vor - jeweils eine für 25.000 Menschen, 5.000 will man dort pro Tag impfen können. Vermutlich sind nur noch wenige Menschen gegen Pocken immun, die alten Schutzimpfungen haben ihre Wirkung weitgehend verloren. Räumlichkeiten, die "ein möglichst reibungsloses Durchschleusen von großen Menschenmengen ermöglichen", werden schon gesucht. Auch Personal wird rekrutiert. Bundesweit liegt der Bedarf bei 368.092 Ärzten, Pflegern und sonstigem Hilfspersonal. Landesärztekammern bieten Fortbildungskurse an. Kaum jemand beherrscht noch die Technik, mit der man den Impfstoff appliziert. Eine rund vier Zentimeter lange Impflanzette ("Bifurkationsnadel") wird dabei 15 mal in die Haut gepiekt. In Goslar übten 90 niedersächsische Amtsärzte diese vergessene Kunst unlängst an 100 Schweinepfoten, die eine nahegelegene Wurstfabrik geliefert hatte.

Doch wer glaubt, dass es nur um logistische und technische Probleme geht, täuscht sich gewaltig. Die Komplikationen einer Pockenimpfung sind gefürchtet, denn der Impfstoff enthält ein Lebendvirus, einen Verwandten der Variola-Viren: den "Vaccinia"-Erreger. Befällt er das Gehirn, droht eine Hirnentzündung ("postvakzinale Enzephalitis"), die in rund 20 Prozent aller Fälle tödlich verläuft. Viele tragen bleibende Schäden davon. Die CDC-Experten rechnen auf eine Million Erstimpfungen mit rund 1.000 "schweren Nebenwirkungen", 14 bis 52 "lebensbedrohlichen Reaktionen", einem bis zwei Todesfällen. Aber sie räumen ein, dass diese Schätzung auf veralteten Daten der sechziger Jahre beruht. "Heute wären Komplikationen mit Sicherheit um ein Vielfaches häufiger", warnte Thomas Mack, Pocken-Experte von der University of Southern California in Los Angeles, Ende Januar im renommierten US-Fachblatt New England Journal of Medicine.

Bei einem Großteil der Bevölkerung wiegt dieses Risiko so schwer, dass man die Menschen dem Vaccinia-Impfvirus gar nicht aussetzen darf. Kontraindiziert ist die Pockenimpfung bei chronischen Hauterkrankungen wie Neurodermitis, bei Schwangeren und stillenden Müttern, Menschen mit verändertem Immunsystem, HIV-Infizierten, Personen mit transplantierten Organen, Patienten mit akuten Infektionen, Krebskranken unter Chemo- oder Strahlentherapie, Patienten mit chronischen Erkrankungen wie Rheuma oder Asthma, die eine Cortisontherapie brauchen, Menschen, die gegen Bestandteile des Impfstoffs allergisch sind, Kinder unter einem Jahr.

Ausgeschlossen von der Impfung wären nicht nur all diese Menschen, sondern auch alle, die mit ihnen zusammenleben. Denn über die Impfwunde kann das "Vaccinia"-Impfvirus auch von frisch geimpften auf ungeimpfte Personen übertragen werden. Damit erhält das Problem der "Kontraindikation" eine Dimension, die zu Zeiten der letzten Massenimpfungen unvorstellbar war. "Mit der Chemotherapie bei Krebs fing man damals gerade erst an. Organtransplantationen gab es nicht. Vom HI-Virus hatte noch niemand etwas gehört. Die Cortison-Therapie war erst vor kurzem eingeführt worden", schreibt Kent Sepkowitz, Leiter der Abteilung für Infektionskrankheiten am New Yorker Memorial Sloan-Kettering Cancer Center in der gleichen Zeitschrift.

Heute leben allein in Deutschland etwa 39.000 Menschen mit HIV, 25.000 Menschen haben ein neues Organ, 350.000 erhielten im Jahre 2002 die Diagnose Krebs. Rund 800.000 leiden an Rheuma, viele werden mit Medikamenten behandelt, die das Immunsystem unterdrücken, etwa zehn Prozent der Bevölkerung sind Neurodermitiker. Sie alle und ihre Angehörigen wären im Ernstfall von der Impfpflicht freizustellen. US-Mediziner schätzen, dass damit etwa 25 Prozent aller US-Bürger von einer Pockenimpfkampagne ausgeschlossen werden müssten - entweder weil sie sonst selber schwere Nebenwirkungen riskieren würden oder weil sie in engem Kontakt zu solchen "Hoch-Risiko"-Patienten stehen. Bei rund 280 Millionen US-Bürgern wären das 70 Millionen Menschen, in Deutschland käme man - bei rund 82 Millionen Bundesbürgern - auf eine Zahl von 20,5 Millionen.

Hausgemachte Epidemien

Trotzdem lief die Impfkampagne in den USA bereits an. Mitte Dezember gab US-Präsident George W. Bush seine Pläne bekannt. Ab Anfang 2003 sollten zunächst jeweils eine halbe Million Soldaten und Krankenhausbedienstete geimpft werden. Danach sollen zehn Millionen weitere Notfallkräfte folgen: Polizisten, Feuerwehrleute, Sanitäter. 2004 soll so viel Impfstoff zur Verfügung stehen, dass sich jeder US-Bürger freiwillig gegen Pocken impfen lassen kann. Bush setzte als militärischer Oberbefehlshaber ein Zeichen, als er sich zwei Tage vor Weihnachten vor laufenden Kameras mit dem Vaccinia-Impfvirus infizieren ließ. Doch die Aktion lief nur schleppend an. Viele Kliniken lehnten jede Zusammenarbeit ab - wegen der Nebenwirkungen, hohen Kosten und Haftungsfragen insbesondere bei einer Sekundärinfektion.

Eine Impfprophylaxe für Krankenhausbedienstete klingt auf den ersten Blick plausibel. Sie kämen mit einem Pockenpatienten womöglich als erste in Kontakt. Indessen macht sich Kent Sepkowitz ganz andere Sorgen. Gerade in Krankenhäusern gebe es heutzutage - anders als während der letzten Massenimpfungen - eine massive Konzentration von Patienten mit unterdrücktem Immunsystem. Insofern bestehe die Gefahr einer "hausgemachte Epidemie - nicht durch das Pockenvirus, sondern durch Infektionen mit dem lebenden, potenziell tödlichen Vaccinia-Erreger". Diese Aussicht habe "die Begeisterung über eine Massenimpfung bei vielen erheblich gedämpft".

In Deutschland steht wegen der schweren Nebenwirkungen eine Wiedereinführung der Mitte der siebziger Jahre abgeschafften allgemeinen Schutzimpfung nicht zur Debatte. Man entschied sich für ein Drei-Phasen-Modell. Solange weltweit keine Pocken auftreten, befinden wir uns in "Phase 1": nur Ärzte und Mitarbeiter aus Kompetenzzentren und Speziallabors, bundesweit 500 bis 600 Personen, werden geimpft. Träten irgendwo auf der Welt Pocken auf ("Phase 2"), würde einzelnen Berufsgruppen eine Impfung nahegelegt: Ärzten, Krankenpflegern, Feuerwehrleuten, Mitarbeitern von Hilfsorganisationen, Beschäftigten in Betrieben zur Energie- und Wasserversorgung sowie der "Verwaltung inklusive politischer Führung". Sollte es in Deutschland einen Pockenfall geben ("Phase 3"), würde man zunächst versuchen, die Ansteckungsgefahr durch eine "Inkubations"- oder "Riegelungsimpfung" aller Kontaktpersonen einzudämmen, so wie zuletzt 1972, als in Hannover bei einem jugoslawischen - damals so genanten - "Gastarbeiter" zum letzten Mal in Deutschland Pocken diagnostiziert wurden. 678 Kontaktpersonen wurden ausfindig gemacht und für 17 Tage unter Quarantäne gestellt, 78.528 Personen wurden vorsorglich geimpft.

Träten mehrere Pockenfälle auf, die in zeitlichem Zusammenhang zueinander stünden, würde entschieden, ob das Volk zur Zwangsimpfung einbefohlen wird. Bundesweit würden 13.146 Impfärzten aufgerufen, mit der Impfung am Fließband zu beginnen, unterstützt von 262.923 "medizinischen Fachkräften", 65.731 polizeilichen "Ordnungskräften", 26.292 weiteren "Helfern". Katastrophenschutz ist im Prinzip Ländersache. "Die Menschen können darauf vertrauen, dass wir uns mit der größten Sorgfalt vorbereiten", sagte Sigurd Peters, Referatsleiter "Notfallversorgung und Katastrophenschutz" in der Gesundheitsverwaltung des Berliner Senats. "Wir werden versuchen, sie über die Medien ständig zu informieren, um Panik zu vermeiden." Sein Wort in Gottes Ohren.

Ausnahmezustand

Zu Recht hat Reinhard Kurth, Präsident des RKI, darauf hingewiesen, dass gegen das, was in der Öffentlichkeit nach einem Pockenausbruch passieren würde, die Reaktionen auf die Milzbrandanschläge Ende 2001 "Peanuts" gewesen seien. Brächen die Pocken aus, befände sich das Land im Ausnahmezustand. Dass Bürger daran gehindert werden könnten, die Stadt zu verlassen, würden dort Pocken festgestellt, ist keineswegs ausgeschlossen. "Das Allgemeine Sicherheits- und Ordnungsgesetz in Verbindung mit dem Infektionsschutzgesetz", so Peters, "gibt bei Gefahr im Verzuge solche Eingreifmöglichkeiten."

Massive Eingriffe wären auch denen gegenüber denkbar, die aus medizinischen Gründen nicht mit dem Vaccinia-Virus geimpft werden dürfen. Würden sie als "ansteckungsverdächtig" eingestuft, böte das Anfang 2001 in Kraft getretene Infektionsschutzgesetz eine Handhabe, dass sie notfalls "in einem geeigneten Krankenhaus oder in sonst geeigneter Weise abgesondert" und am "Entweichen" gehindert werden. Nachgedacht wird darüber schon, wenn auch hinter verschlossenen Türen. Thomas Schönauer vom Sozialministerium Baden-Württemberg stellte Anfang Januar bei einer Fortbildungsveranstaltung des Landesgesundheitsamts unter dem Stichwort "Umgang mit Kontraindikationen" zur Diskussion, ob für den Fall einer Massenimpfung eine "Isolierung die beste Alternative wäre". In der Dokumentation der Veranstaltung ist dieser Hinweis mit vier Fragezeichen versehen.

Das Risiko eines Terroranschlags mit Pockenviren sei gering, sagen Fachleute. Bundesinnenminister Otto Schily nannte es "abstrakt". Dennoch werden Ängste fleißig geschürt. Übertüncht wird damit, wie wenig man über die Infektionswege eigentlich weiß. Anders, als es oft dargestellt werde, so Thomas Mack, seien Pocken weit weniger ansteckend als etwa Masern oder Windpocken. Eine Übertragung geschehe nur durch sehr enge Kontakte und über eine kurze Distanz. Eine Ansteckung in Bussen, Zügen oder Flugzeugen sei noch nicht beobachtet worden. In mehr als 60 Prozent aller Fälle, die nach dem Zweiten Weltkrieg in Europa auftraten, sei der Erreger innerhalb von Krankenhäusern verbreitet worden; nur dort habe es auch eine Ansteckung über eine größere Entfernung gegeben, etwa über kontaminierte Wäsche oder eine Klimaanlage.

Ähnlich äußerte sich Joel Kuritsky, Direktor des Nationalen Impfprogramms bei den CDC, während eines öffentlichen Forums im Juni: "Dass ein Terrorist sich selber mit Pocken infizieren und eine ganze Stadt anstecken könnte, einfach indem er durch die Straßen läuft und Menschen berührt, entspringt dichterischer Phantasie." Ansteckend ist die Krankheit in der Regel erst, wenn schon massive Symptome auftreten. Die Patienten haben bis zu 41 Grad Fieber, normalerweise seien die typischen Pockenpusteln auch für Laien unübersehbar, sagt Thomas Mack.

In Anbetracht, dass bei einer bevölkerungsweiten Pockenprophylaxe allein in den USA mit mindestens 800 tödlichen Komplikationen zu rechnen ist, schlägt er vor, die Menschen besser über das Erscheinungsbild von Pocken aufzuklären. Bei einem Pockenverdacht sollten Patienten in Spezialkliniken eingewiesen werden, für die man nur eine begrenzte Zahl von Personal vorsehen und vorsorglich impfen müsste. Mack schätzt, dass man dafür in den USA nicht mehr als 15.000 Personen benötigt würde. "Schließlich", so forderte er im New England Journal, sollten "die Behörden besser über die Gefahren der Pockenimpfung aufklären und weniger reißerisch über das Potenzial einer Ausbreitung dieser Krankheit informieren."

Das letzte Wort ist damit nicht gesprochen. Doch besser, man hüte sich vor dem "Psychobioterror", den die Pockenangst in den Köpfen anrichten könne, rät der Virologe Erhard Geißler, emeritierter Professor am Max-Delbrück-Centrum für Molekulare Medizin in Berlin-Buch. Auch wenn die neuen Pockenalarmpläne irgendwann wieder in den Schubladen verschwinden, können sie schwere Nebenwirkungen haben. Die CDC empehlen bereits "allen Personen, die in der Vergangenheit einem wie auch immer gearteten Risiko einer HIV-Infektion ausgesetzt waren, sich einem HIV-Test zu unterziehen", um sich Klarheit über eine mögliche Kontraindikation zur Pockenimpfung zu verschaffen. Das Ergebnis werde auf Wunsch nur im Falle einer tatsächlich anstehenden Impfung mitgeteilt. Noch kann man hierzulande zum Beispiel einen HIV-Test verweigern. Dabei muss es nicht bleiben. In seinem dieser Tage erschienenen Buch Anthrax und das Versagen der Geheimdienste äußert Geißler die Befürchtung, dass die derzeit beschlossenen Maßnahmen "gravierende Einschränkungen in vielen Bereichen des klassischen Gesundheitsschutzes zur Folge haben werden". Höchste Zeit, dass man darüber öffentlich spricht.