Das Ende einer Waffe

Statistiken sind alles. Und sie sind nichts. Nirgends wird das deutlicher als im Fall von Krebs: Die Krankheit ist ein Killer. Jedes zweite Leben in Deutschland wird durch Krebs heimgesucht, jedes vierte beendet [Ziffer nachträgl. korrigiert]. An keiner Krebsart sterben Frauen häufiger als an Brustkrebs, bei den Männern steht das Prostatakarzinom auf der Liste fataler Neubildungen an dritter Stelle.

Und zugleich lügen diese Ziffern. Von den 47.000 Frauen, die jährlich mit der Diagnose Brustkrebs konfrontiert werden, überleben laut Robert-Koch-Institut knapp 80 Prozent die ersten fünf Jahre ihrer Krankheit, Tendenz steigend. Von den per annum 49.000 neu an Prostatakrebs erkrankten Männern sind nach fünf Jahren noch knapp 40.000 am Leben. Lange hatte man gehofft, dass an diesen ermutigenden Zahlen auch die Früherkennung beteiligt sein würde, dass sich die massiven Investitionen in landesweite, forcierte Mammografie-Screenings bei Frauen und in Tastuntersuchungen oder Tests auf das Prostataspezifische Antigen (PSA) bei Männern statistisch greifen lassen würden. Doch es scheint so nicht zu sein.

Peter Gøtzsche jedenfalls, der dänische Direktor des Nordic Cochrane Centre, kommt in seinem just erschienenen Buch Mammography Screening (Radcliffe Publishing 2012) zu einer vernichtenden Bilanz: Statt der oft proklamierten 30 Prozent, die durch die Früherkennung von Brustkrebs vor dem Tod bewahrt werden sollen, rettet das Screening nach Gøtzsches Analysen eine von 2.000 untersuchten Frauen – und beschert zugleich zehn Frauen aus derselben Gruppe einen unnötigen Leidensweg aufgrund von falscher Diagnose und Therapie. Es sei daher Zeit, meint Gøtzsche, „zu erkennen, das Screening-Programme für Brustkrebs nicht länger zu rechtfertigen sind“. Es sagt dies zwar einer, der schon lange eine unverhohlen kritische Haltung gegenüber den Screening-Befürwortern einnimmt. Die Cochrane Collaboration aber befasst sich weltweit damit, medizinische Verfahren auf ihre sogenannte Evidenz hin abzuklopfen, das heißt, auf die Festigkeit der statistischen Grundlagen und mithin auf ihre Zuverlässigkeit. Es geht zuerst um Zahlen, nicht um Zweifel, und in Großbritannien nimmt man Gøtzsches Kritik sehr ernst. Ein Komitee anerkannter Experten will mögliche Konsequenzen prüfen.

PSA ist nicht gleich Krebs

Unterdessen bröckelt auch die Früherkennungsfront bei den Männern weiter: Zahlreiche Studien konnten in den vergangenen Jahren keinen Nutzen des Bluttests erkennen. Der Test weist Tumore ohnehinnicht direkt nach, sondern nur ein mutmaßlich tumorspezifisches Eiweiß. Erhöhte Werte bedeuten deshalb auch nicht zwangläufig Krebs. In den Folgeuntersuchungen allerdings werden sehr oft entartetete Zellen gefunden, und selbst wenn sie den Patienten niemals töten würden, haben die Betroffenen keine Wahl mehr.

Und so schreibt Marc Garnick, ein Prostatakrebsexperte von der Bostoner Harvard Medical School, im aktuellen Scientific American, dass der PSA-Test als Mittel einer frühzeitigen Tumordiagnose überflüssig ist. Garnick bestätigt ausdrücklich die entsprechende Veröffentlichung der U.S. Preventive Services Task Force, die nach eingehender Betrachtung aller verfügbaren Daten im November eine Bombe hatte platzen lassen, weil sie zum sofortigen Stopp der überflüssigen Tests aufrief – und zwar für alle Männer und nicht mehr nur für jene über 75 Jahren, wie man vor vier Jahren gefordert hatte. Die Früherkennung, heißt es nun, rette keine Leben sondern zerstöre vielmehr Hunderte aufgrund völlig unnötiger Operationen, die zu Impotenz, Inkontinenz und extremen psychischen Belastungen führten.

Wie aber kann es sein, dass dieser Schaden über Jahrzehnte unentdeckt blieb? Wie will man wissen, dass diese Erkenntnis nun endgültig ist? Die Idee, jeden Tumor in einem Stadium aufzuspüren, in dem er winzig ist und sein zerstörerisches Potenzial noch nicht entfaltet hat, so dass er sich mit den verfügbaren Mitteln noch stoppen oder gar eliminieren lässt – diese Idee ist ja noch immer einleuchtend. Und sie reicht in der Geschichte entsprechend weit zurück.

Brüste auf dem Röntgentisch

Bereits 1913, als Brustkrebs allein durch radikale Amputationen behandelt werden konnte, untersuchte ein Berliner Chirurg gleich tausendfach das entfernte Brustgewebe mit einem der damals völlig neuartigen Röntgengeräte. Und Albert Salomon erkannte sie auf den Bildern: die verborgenen Tumore, die Kalziumeinschlüsse der bösartigen Zellen, die Kennzeichen dieses Krebses. Wäre der Arzt nicht Jude gewesen, der Mediziner hätte mit seinen wertvollen Aufnahmen schon damals eine Grundlage dafür geschaffen, Krebs zu erforschen. Und ihn früh zu entdecken. Doch Salomon musste in den Dreißigern aus Deutschland fliehen, mit ihm verschwanden die Röntgenbilder, und dann kam der Zweite Weltkrieg.

Die Idee aber ging nicht verloren: Als in den fünfziger Jahren erste Medikamente gegen Krebs entwickelt wurden, war rasch klar, dass die brachiale Keule der sogenannten Chemotherapie wenn überhaupt, dann so früh wie möglich geschwungen werden musste. Wie mühsam und langwierig der Lernprozess der Forscher von diesem Beginn der Früherkennung an war, beschreibt der amerikanische Krebsmediziner Siddharta Mukherjee eindrücklich in seinem Pulitzer-Preis-gekrönten Buch The Emperor of All Maladies (Scribner 2011): 1963 begannen die ersten Studien zur Früherkennung von Brustkrebs durch Mammografie, erst in New York, einige Jahre später in Großbritannien, Schweden und Kanada. Die Logistik war gewaltig. Tausende Frauen legten ihre Brüste auf den Röntgentisch. Und trotzdem brachte keine der Studien aussagekräftige Resultate – weil Listen, auf denen Teilnehmerinnen zufällig der Kontroll- oder Testgruppe zugeordnet werden sollten, von mitfühlenden Schwestern geführt wurden. Weil Frauen, die bereits eine Brustkrebsdiagnose hatten, zu den Screenings gingen. Weil der Versuch, diese Frauen aus den Resultaten wieder herauszurechnen, neue Fehler produzierte. Und so weiter.

Einsam mit der Statistik

Onkologen verweisen auch heute immer wieder darauf, wie außergewöhnlich schwierig es ist, Screeningverfahren in epidemiologischen Studien auch nur ansatzweise sauber zu untersuchen. Garnick nennt vor allem zwei Ursachen für diese Probleme: „Sowohl die Screeningmethoden als auch die Therapien sind mit vielen Fehlern behaftet“. In einer perfekten Welt fänden die Test ausschließlich Tumore, an denen ein Patient später sterben würde, und die Therapien würden jedes dieser Krebsgeschwüre auch heilen. „Die Realität aber ist weit davon entfernt“.

Was den Einzelnen im Sinne der Statistik einsam zurücklässt. Von elf Frauen in Deutschland erkranken zehn im Laufe ihres Lebens nicht an Brustkrebs. Vier von fünf Männern erhalten nie die Diagnose Prostatakrebs. Man könnte mithin zu den Hunderten gehören, die besser nicht zum Screening gegangen wären. Man könnte der oder die eine sein, die gerettet wird.

Aber Statistiken sind eben auch nicht statisch. Empfindlichere Tests, vor allem aber neue und wirksamere Therapien, könnten der Früherkennung eines Tages neuen Sinn verleihen. Bis dahin spricht die Statistik laut Gøtzsche für jene, die Symptome erkennen – und sie ernst nehmen.