Privatisierung von Kliniken. Patientenglück?

Die Unikliniken Marburg/Giessen sind durch die Rhön-AG privatisiert: 2006 wurden 95 % der Anteile vom Land für 112 Millionen Euro verkauft. Gesetzliche Regelungen gewährleisten Forschung und Lehre, das wissenschaftliche Personal ist weiterhin beim Land Hessen beschäftigt. Bereits von Anfang an gab es Proteste, Demonstrationen und Initiativen gegen den Verkauf: Man sah die Gefahr einer Verschlechterung der Patientenversorgung und der Arbeitsbedingungen.

Mitarbeiter klagten erfolgreich gegen den zwangsweisen Übergang vom öffentlichen Dienst hin zu einer privaten Kapitalgesellschaft, mehr als 4.500 Personen steht eine Rückkehrmöglichkeit in den hessischen Landesdienst auf Verlangen zu. Das Nebeneinander von öffentlich-rechtlich organisierter Forschung und Lehre und privater Krankenversorgung führte und führt letztlich zu massiven Problemen: Belegschaften wehren sich, Ärzte wehren sich, die Medizinversorgung wird angeblich schlechter, wie in Medien verbreitet wird. Eine Initiative „Notruf 113“ spricht gar von einer dramatischen Verschlechterung der Qualität der Behandlung und Versorgung durch die Privatisierung. Zudem kommt der öffentlich geäußerte Vorwurf, der Klinikbetreiber kaufe Praxen, vereinige diese zu ärztlichen Versorgungszentren und gefährde damit eine freie Arztwahl.

Privatisierungen im Gange

Auch viele andere Privatisierungen sind im Gange: Laut einer Studie eines wissenschaftlichen Mitarbeiters der Hans-Böckler-Stiftung, Nils Böhlke, zu betrieblichen Erfahrungen aus hessischen Krankenhaus-Privatisierungen 2012 gibt es seit 1991 eine dramatische Privatisierungstendenz in Deutschland und seit 2010 erstmals mehr privat geführte Krankenhäuser als jene in öffentlicher Hand: Befanden sich 1991 mit 46 % knapp die Hälfte aller Krankenhäuser in öffentlicher Trägerschaft, sind es heute noch knapp 30 %. Demgegenüber stiegen private Trägerschaften von etwa 14 % (1991) auf knapp ein Drittel 2010 an. Der Rest ist freigemeinnützig, bei kirchlichen Trägern bedeutet dies beispielsweise, dass die Öffentliche Hand die Kosten trägt. Interessant ist die Bettenanzahl, die ein Indikator für die Versorgungskapazitäten sein kann: Die öffentlichen Krankenhäuser stellen knapp die Hälfte aller Betten. Die privaten dagegen nur 17 %. Noch deutlicher sieht die Beschäftigtensituation aus: Mehr als 55 % aller Vollzeitkräfte arbeiten in Krankenhäusern mit öffentlichen Trägern, bei den privaten sind dies nur 14 %.

Schlechtere Arbeitsbedingungen

In Hessen liegt die Zahl der Krankenhäuser mit privaten Trägern beispielsweise bei nahezu der Hälfte, stellen aber nur etwas mehr als 20 % der Betten und nur etwa ein Viertel aller Vollzeitbeschäftigten. Ärzte, Pflegekräfte, aber auch das medizinisch-technische Personal müssen dabei in privaten Häusern mehr arbeiten, die Mehrbelastung liegt laut der Studie bei 20-30 %. Ebenso wird darin beschrieben, dass es zu erheblich steigenden Arbeitsvolumina kam, aufgezeigt durch Überlastungsanzeigen und einer massiven Zunahme der Überstunden. In den Kliniken Giessen/Marburg fand darüber hinaus auch ein Personalabbau seit der Übernahme durch die Rhön AG statt, durch Auslaufen befristeter Verträge und Verrentungen.

Zudem wurden Personalservicekräften und Arzt-Patienten-Manager bei größeren Engpässen beauftragt und es kam damit zu einer Ersetzung teurer durch billigere Arbeitskräfte. Die Beschäftigten konnten das Tarifniveau nur durch Arbeitskampfmaßnahmen halten, da die Rhön AG Hausverträge abschließt. Zudem wurden Servicebereiche ausgegliedert mit schlechteren Tarifen für Altbeschäftigte, auch werden Arbeiter- und Servicebereiche geringer geschätzt.

Für die Beschäftigten bedeuten diese Zahlen: 85,7 % der Beschäftigten sind tarifgebunden im Öffentlichen Dienst, bei den Privathäusern sind dies lediglich 14,1 %, ein Viertel hat überhaupt keinen Tarifvertrag.

Nochmals rekapituliert: Öffentliche Häuser als 1/3 aller Krankenhäuser – die freigemeinnützigen mal außen vor gelassen - stellen die Hälfte aller Betten mit mehr als der Hälfte aller Beschäftigten. Private Häuser, ebenfalls knapp 1/3 aller Krankenhäuser, stellen lediglich 1/6 aller Betten, dies mit 1/6 aller Beschäftigten. Die Arbeitsbedingungen sind bei dem privaten Träger zudem schlechter. Sind also, so darf man fragen, die privaten Krankenhäuer im Umkehrschluss effizienter? Weisen die öffentlichen Kliniken ein luxuriöses Betreuungsverhältnis zwischen Pflegekräften und Patienten auf, sind aus diesem Grund unrentabel und will die Öffentliche Hand deshalb die Krankenhäuser privatisieren? Sagt die Bettenanzahl und das Betreuungsverhältnis überhaupt etwas über die Versorgungsqualität aus?

Mangelnde Zusammenarbeit

Die Kommunen und Länder klagen über unrentable Kliniken und suchen ihr Heil in Privatisierungen, wenn der Ruf nach mehr Geld gegenüber den Krankenkassen nicht fruchtet. Ein Verkauf bringt zudem noch angenehme Zusatzeinnahmen. Der Geschäftsführer des Klinikverbundes Hessen, Arist Hartje, plädiert beispielsweise in einem kürzlich geführten Interview mit der dpa, unrentable Abteilungen zu schließen oder Häuser zum Verkauf auszuschreiben. Andere Stimmen wie der hessische Sozialminister Stefan Grüttner machen die mangelnde Zusammenarbeit der kommunalen Krankenhäuser und im Ergebnis falsche Schwerpunktsetzungen für die wirtschaftlich schlechte Situation verantwortlich. Der Vorwurf: Städte und Kreise wollen keinen Einfluss auf die Krankenhäuser verlieren und verweigern daher sinnvolle Kooperationen.

Die Situation aus Sicht der Bürger ist dabei eindeutig: Die Bevölkerungen sind überwiegend skeptisch: Bereits vor der Krise waren 63% gegen Privatisierung von Krankenhäusern, und bei vielen Privatisierungsversuchen protestiert wie in Giessen, Dresden oder im Rottal-Inn-Kreis die Bevölkerung vor Ort.

Die Protestliste ließe sich mit anderen Beispielen aus allen Teilen der Republik weiterführen: Doch viele Privatisierungsplanungen wie in Offenbach werden rigoros weiterverfolgt: Dort erklärt der Magistrat ein Bürgerbegehren, welches 2.500 Stimmen gesammelt hat, im Januar diesen Jahres kurzerhand für ungültig. Das Ziel des Begehrens: Einfach, dass jeder Offenbacher über den Verkauf des Klinikums abstimmen darf.

Privatwirtschaftliche Medizin

Ganz unabhängig davon, welche wirklichen oder nur vorgebrachten Gründe für oder gegen eine Privatisierung gesprochen haben und noch sprechen. Also ob ein Fortbestand angeblich gefährdet gewesen wäre, die Klinik Teilbereiche hätte schließen müssen oder ähnliches – betriebswirtschaftliche Vorgänge sind manipulierbar und daher tendenziös.

Entscheidend ist eher, ob Medizin in Krankenhäusern privatisiert werden, also unter die Prämissen der Marktwirtschaft gestellt und privatwirtschaftlich betrieben werden kann. Ob letztlich Krankenhaus-Medizin also eine Ware, ein Produkt, eine Dienstleistung und dadurch nach marktwirtschaftlichen Regeln frei modulierbar ist. Und ob eine Kommune diese Verantwortung für die Versorgung aufgeben darf bzw. diese zumeist finanziellen Erwägungen heraus abwälzen sollte. Denn: Wird medizinische Grundversorgung von den Bürgern als essentiell wahrgenommen, ist der Bevölkerung der Finanzierungsbedarf auch vermittelbar. Können medizinische Dienstleistungen wie eine Ware verkauft und vermarktet werden, kann es also zu einer Ökonomisierung der Medizin kommen? Wohin führt dies in einer Kommune – zu einer besseren Medizin oder zu einer Verschlechterung?

Drei Perspektiven

Drei Perspektiven sind bei einer möglichen Privatisierung und Ökonomisierung der Medizin mindestens zu erwähnen:

Perspektive 1: Das Öffentliche und Private. Kann man es einer Kapitalgesellschaft wie der Rhön AG wirklich verübeln, die sich im darwinistisch anmutenden „Kampf aller gegen alle“ tagtäglich gegen Konkurrenten im Ringen um Kunden behaupten muss, wenn diese Mittel einsetzt, die ihr eigen sind. Einen öffentlich geführten langwierigen demokratischen Diskurs mit legitimierten Teilnehmern, der im Idealfall zu einem alle befriedigenden Ergebnis führt, ist marktwirtschaftlich betrachtet nicht vorgesehen. Das Gezänk in Gießen und Marburg lässt daher Fragen zurück: Liegen im Rahmen der Streitigkeiten rund um die Privatisierung wirklich Einschüchterungsversuche seitens des neuen Besitzers vor? Oder prallen nicht eher diese zwei nicht vereinbare Prinzipien des Öffentlichen und des Privaten aufeinander? Zudem: Wie sieht die Vereinbarkeit zwischen diesen Prinzipien aus, um solche vorherrschenden Dauerkonflikte zu beenden? Wie lassen sich unvereinbare Prinzipien miteinander vereinen?

Ein Konzept der Dauermediation wäre politisch vertretbar – aber auch marktwirtschaftlich vertretbar? Die Klinik muss ja an die Aktionäre denken. Eine Dauermediation, formalisiert in einer Konversionsrunde, an der Vertreter des Klinikums, die Ärzteschaft, die Arbeitnehmer, Vertreter der Kommunen und Patientenvertreter teilnehmen − gelänge so ein tragbarer kommunaler Gesundheitskurs, den alle Beteiligten gehen können?

Perspektive 2: Was ist überhaupt eine medizinische Grundversorgung? Die Idee der Medizin ist eigentlich folgende: Einen Spagat zwischen Hippokrates als Urheber einer neuen Naturphilosophie aus Elementenlehre und Qualitätenpathologie, die ärztliches Handeln vom direkten Einfluss irgendwelcher Götter unabhängig machte, samt hippokratischer Praxis aus Diagnose, Therapie und Prognose. Und die Idee ist auch die einer evidenzbasierten Medizin samt der flächendeckenden Einführung von Qualitätsmanagementsystemen in allen Bereichen der Patientenversorgung.

Täglich gearbeitet werden soll unter der Prämisse besagter evidenzbasierter Medizin, die ausdrücklich die Forderung erhebt, dass bei medizinischen Behandlungen patientenorientierte Entscheidungen nach Möglichkeit auf der Grundlage von empirisch nachgewiesener Wirksamkeit getroffen werden sollen. Dies wird als Argument dafür herangezogen, dass nur das bezahlt und daher als Grundversorgung angeboten werden soll, was zielgerichtet und effizient ist. Das bezahlen auch die gesetzlichen Krankenkassen. Gewünscht ist eine nachweisorientierte Medizin.

Daraus folgt: Welche Funktion haben in diesem System einer evidenzbasierten Medizin nun Krankenhäuser? Haben diese eine Vorbildfunktion für andere Gesundheitszentren, eine Leuchtturmfunktion für betreuerische und medizinische Prozesse? Eine Ausbildungsfunktion für den medizinischen Nachwuchs in der Region? Oder eine Spezialisierungsfunktion, im Zusammenschluss mit anderen Gesundheitseinrichtungen, um die notwendigen medizinischen Angebote in der Region anbieten zu können, aber keinen „Überhang“ zu produzieren?

Sollte die Grundfrage vor dem Hintergrund der Funktion der Krankenhäuser sein, dass die Gesellschaft ehrlich sagt: Jeder erhält durch Krankenhäuser ausreichenden Schutz? Ist dieser Schutz diversifizierbar, also nicht nur an einem Ort bereitzustellen, sondern beispielsweise an vielen unterschiedlichen Standorten? Haben sich Krankenhäuser nicht diesem ausreichenden Schutz als Ziel unterzuordnen, egal, ob betriebswirtschaftliche Belange dem entgegenstehen oder nicht?

Perspektive 3: Wie sehen die Folgen für die Kommunen aus, wenn Medizin und gesundheitliche Vorsorge privatisiert werden? Erstens hat dies einen gewissen Charme für Kommunen (oder das Land, je nach Besitzverhältnissen): Andere müssen sich um das Problem der Versorgung kümmern. Vornehmlich Spezialisten, Experten für diesen Bereich, dadurch wird die jeweilige Kommune nicht nur finanziell entlastet, sondern auch strukturell – weniger Personaleinsatz, weniger Einarbeitung in schwierige und komplexe Sachthemen, weniger „sich-kümmern-müssen“. Und weniger Verantwortung für den Fall, dass etwas schiefgeht. Zweitens ist bemerkenswert, dass sich die Kommunen durch den Verkauf von Kliniken oder Krankenhäusern einem Grundauftrag von Gesundheitsvorsorge entziehen. Aber natürlich nur dann, wenn man diesen Grundauftrag dahingehend interpretiert, dass durch den Staat medizinisch alles angeboten werden soll und muss, was medizinisch auch möglich ist.

Drittens ist der Nachteil dieser Art der Problembeseitigung durch Weiterreichung an andere aber auch: Man hat keinerlei Verantwortung mehr für die bereitgestellte Qualität, auch wenn man versucht, Einfluss auf die Forschungsseite wie in Giessen/Marburg zu behalten. Ein Krankenhaus, welches von einer Kommune verkauft wird, ist erst einmal aus der Hand – Aufsichtsgremien oder Lenkungsausschüsse oder ähnliches versagen nicht nur in der Wirtschaft in ständiger Regelmäßigkeit aufgrund der Unmöglichkeit, das Zustandekommen der Ergebnisse oder Bedürfnisse, aus denen Notwendigkeiten folgen, überblicken zu können. Lediglich Beschwerden, Klagen oder Kämpfe der Belegschaft, der Ärzteschaft und der Patienten deuten darauf hin, dass die Ergebnisse und Bedürfnisse durch eine Klinikpolitik entstanden ist, die die Kommunen eben nicht mehr zu verantworten haben. Und auf die sie keine realen Einflüsse mehr haben.

Ein Problem ist dabei viertens, dass die Bevölkerung dies bei Wahlen negativ quittieren könnte. Und zwar vor allem, je höher das öffentliche Geschrei, sprich: die öffentliche Resonanz an negativen Auswüchsen der Privatisierungen ist.

Effizientitis vs. Zeit

Vor einer Betrachtung der unterschiedlichen Perspektiven und bevor man versucht, gewachsene Konflikte lösen und neue Wege beschreiten zu wollen, könnte man sich auch die Potentiale von Krankenhäusern anschauen: Worin liegt im eigentlichen Sinne die Chance für Krankenhäuser? Diese sind Orte mit einem hohen Maß an geballter, zusammengezogener Fachexpertise, einer Kumulation an medizinischen Ressourcen und einem Ort, an dem den jährlich 18,8 Millionen Patienten (2011) fortschrittliche Apparatemedizin begegnet. Und, und dies wird häufig vernachlässigt und außen vor gelassen: mit der Ressource und dem Werkzeug „Zeit“. Für den Patienten, der im Mittelpunkt stehen sollte, sich aber im Wirrwarr monströser Großbauten und angsteinflößender Medizinmaschinen wiederfindet. Im Gegensatz zu Arztpraxen, in die Patienten zwar häufiger kommen, deren Ärzte aber nur wenige Minuten pro Patient zur Verfügung haben, steht der Patient dem Krankenhaus 24 Stunden zur Verfügung.

Somit ist die derzeitige Effizientitis möglicherweise nichts anderes als die Pervertierung, sprich: Selbstkastration dieses herausragenden Potentials der Krankenhäuser. Der Schwerpunkt auf Apparatemedizin folgt der industriellen Logik. Insofern hat Sozialminister Grüttner recht, wenn er falsche Schwerpunktsetzungen moniert: Aber nicht inhaltlich im Sinne der Versorgung in den einzelnen Teildisziplinen, sondern in einem vertikalen Sinne verstanden. Krankenhaus als Zentrum der intensiven Beschäftigung mit dem kranken Patienten, nicht nur mit der Krankheit.

Der Faktor Zeit wäre die wesentliche Ressource, das wesentliche Arbeitswerkzeug und damit der zentrale Schlüssel – zu einer besseren Versorgungsqualität in den Kommunen.

Letztlich ist es so, wie auch immer man die unterschiedlichen Perspektiven bewerten mag: Ruft man bei den Kliniken in Gießen/Marburg an und fragt als gesetzlich Versicherter nach einem Termin, erhält man zwar keine Absage, wie man vermuten könnte – aber Aussagen wie „Oh je, Termine sind nicht vor 3 Monaten zu bekommen“ oder „Wir haben gerade einen Ärzteengpass, daher wissen wir nicht, wie es weitergeht, daher…“ leider Alltag, was Probeanrufe belegen. Ein trauriges Bild und eine klare (negative) Qualitätsaussage, nicht nur für Leben in Giessen und Marburg.