Was bin ich?

Lagen denn alle falsch? Die Psychologin, die Diana Lehn seit Monaten betreut. Der Urologe, der sie ein halbes Leben lang kennt. Vor allem sie selbst, die endlich sicher war: Sie ist eine Frau. Nun kommt die Krankenkasse und stellt alles wieder in Frage: „Sehr geehrte Frau Lehn, wir übernehmen die Kosten für Ihre Bartentfernung nicht. Sie können Ihre Transsexualität nicht ausreichend belegen.“

Noch vor zwei Jahren hat die Krankenkasse ihre Post an einen Mann adressiert. Lehn trägt erst seit 2013 den Vornamen Diana. Die Versicherung hat den Namen in ihrer Kartei geändert, sie hat Hormone genehmigt, die Brüste wachsen lassen. Und sie hat Psychotherapien bezahlt. Doch dann bat Diana Lehn vor einem Jahr um Kostenübernahme für eine Nadelepilation. Ihr Bart sprießt trotz der Hormone weiter, sie schämt sich dafür. Durch die Epilation mit einer elektrischen Nadel könnten die Haare für immer verschwinden. Die Behandlung ist aufwendig und teuer: Knapp 10.000 Euro will Lehns Kosmetikstudio dafür haben. Krankenkassen müssen Transsexuellen eigentlich „geschlechtsangleichende Maßnahmen“ bezahlen. Lehns Krankenversicherung, die Innungskrankenkasse (IKK) Berlin-Brandenburg, weigert sich aber. Sie hat nämlich festgestellt, dass Lehn gar nicht transsexuell sei.

Lehns Geschichte könnte hier zu Ende sein. Viele Menschen, denen es ähnlich geht wie ihr, die einen Körper haben, der nicht recht zu der Geschlechterrolle passt, in der sie sich wohlfühlen; die ärztliche Gutachten eingeholt haben, um diesen Körper zu verändern; und die dann mit ihrer Diagnose am Gesundheitssystem scheitern – viele geben an dieser Stelle auf. Was sollen sie auch tun? Die Krankenkassen berufen sich auf ihre Regeln, selbst wenn die Regeln längst nicht mehr dem Stand der Forschung entsprechen. Vor allem setzen die Regeln eine Realität voraus, die es so wohl nie gab: Sie gehen von zwei Geschlechtern aus, Mann und Frau. Wer nicht in eine der beiden Gruppen passt, bekommt kaum Hilfe. Lehn hat beschlossen, das nicht hinzunehmen. „Ich habe ein Recht auf diese Behandlung“, sagt sie. „Ich würde das nicht machen, wenn ich nicht unter meinem Körper leiden würde.“

Ein Kampf um Bürgerrechte

Das wirft eine wichtige Frage auf: Wer bestimmt in Deutschland, welches Geschlecht jemand hat? Geschlecht – das ist mehr als ein biologisches Merkmal, das zeigt jede Gender-Debatte. Geschlecht ist Erwartung, persönliche Erfahrung und Gegenstand ständiger Verhandlung. Trans-Personen sind durch diese Debatten mutiger geworden, über sich und ihre Bedürfnisse zu sprechen. Aber bis vor wenigen Monaten gab es kaum prominente Gesichter der Community. Das hat sich mit Caitlyn Jenner geändert, die 1976 als Bruce Jenner bei den Olympischen Spielen die Goldmedaille im Zehnkampf gewann und nun als Frau auf dem Cover der Vanity Fair posierte. Jenner löste damit eine riesige Debatte aus. Das Time-Magazin bezeichnet Transgender bereits als „Amerikas neue bürgerrechtliche Herausforderung“.

Tatsächlich geht es um noch mehr: Trans-Personen fordern das Menschenrecht auf sexuelle Selbstbestimmung. Und das betrifft letztlich jeden, der entscheiden möchte, wie der eigene Körper aussehen soll – inklusive Geschlechtsteile. Schon als Kind wusste Lehn, dass sie kein Junge war. „Ich musste zwar funktionieren wie einer: zu Hause Kohle schippen und Holz holen. Aber ich war immer neidisch auf meine große Schwester. Die durfte weiche Wäsche tragen und sich schminken.“

An einem Nachmittag Ende Mai sitzt sie in ihrem Haus in Brandenburg, in dem sie schon als Kind wohnte, vor sich einen dicken Ordner voller Absagen ihrer Krankenkasse. Sie ärgert sich, wie viel Zeit sie mit diesem Streit verliert – auch wenn sie seit drei Jahren arbeitslos ist. Nach ihrem Schulabschluss arbeitete sie als Rundfunktechniker. Nur wenn sie allein war, schminkte sie sich und schlüpfte in Frauenkleider. Immer war da die Angst, wie andere reagieren würden, die sie dabei ertappten. Zur Angst kam schließlich eine Neurodermitis. Sie war Mitte 30, als sie zum ersten Mal überlegte, etwas dagegen zu tun. Acht Jahre brauchte sie, um sich vor ihrer damaligen Partnerin zu „outen“, wie sie es nennt. „Danach musste ich noch tagsüber ein Kerl sein, aber abends war ich: ich.“

Weitere zwei Jahre später kam das erlösende Gespräch mit ihrem Urologen. Lehn wusste jetzt, wie ihr Körper auch äußerlich weiblicher werden könnte. Niemand, den sie einweihte, war sonderlich überrascht. Als sie sich ihrer Mutter als Frau vorstellte, antwortete die: „Jetzt weiß ich, warum du als Kind so komische Fragen gestellt hast.“

Lehn ist 47 Jahre alt. Heute wachsen viele Kinder in weniger rigiden Geschlechterrollen auf als sie damals. Weiblichkeit und Männlichkeit haben viele Formen, die Grenzen zwischen den Geschlechtern sind fließend – obwohl vor allem Frauenkörper weiter harten Urteilen ausgesetzt sind. Trotzdem müssen sich Menschen, die nicht ins Schema Frau-Mann passen, häufig dafür rechtfertigen, warum sie anders sind.

Auch die Forschung kennt keine eindeutigen Antworten. Ende Juni hat das Deutsche Historische Museum gemeinsam mit dem Schwulen Museum in Berlin die Ausstellung Homosexualität_en eröffnet. Dort wird auch die Geschichte des Berliner Instituts für Sexualwissenschaft erzählt. Gegründet wurde es von Magnus Hirschfeld, der sich als einer der ersten Forscher weltweit mit der Frage beschäftigte, ob es mehr als zwei Geschlechter gibt. Heute meinen einige Forschende, bei Trans-Personen sei die Natur in Bastellaune gewesen, andere sehen das soziale Umfeld als Auslöser. In Deutschland gilt der sogenannte Transsexualismus als psychische Störung, international ändert sich das gerade: Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) plant, aus der derzeitigen „Störung“ eine „fehlende Übereinstimmung“ von gefühltem und körperlichem Geschlecht zu machen, der Fachterminus soll Geschlechtinkongruenz lauten. Das würde auch besser zu den verschiedenen Erfahrungen passen, von denen Trans-Personen berichten: Manche, die sich als transsexuell bezeichnen, fühlen sich streng im Gegen-Geschlecht. Andere wollen weder Mann noch Frau sein, sondern „genderqueer“, „transgender“ oder einfach „trans*“. Das Sternchen steht für all jene, die sich sprachlich nirgendwo einordnen möchten. Das macht es auch schwer, die Gruppe numerisch zu fassen.

Die Rechtsprechung hat in den vergangenen Jahren begonnen, auf die vielen Spielarten zu reagieren. Für Menschen wie Diana Lehn gilt das Transsexuellengesetz, es regelt zum Beispiel die Namensänderung. Lange musste man dafür ein eindeutiges Geschlecht nachweisen, verbunden mit einer Operation der Genitalien. Das ist rechtswidrig, sagte 2011 das Bundesverfassungsgericht. Eine Operation kann man niemandem vorschreiben, das Recht auf körperliche Unversehrtheit steht dem entgegen.

Seit diesem Urteil gibt es mehr Umbenennungen – allein zwischen 2010 und 2011 gab es einen Anstieg um ein Drittel von 1.118 auf 1.657 Verfahren, während die Zahl der Geschlechtsumwandlungsoperationen zurückging. Deutschland gehört damit trotzdem nicht zur Avantgarde. In Dänemark, Malta und Irland, um nur europäische Beispiele zu nennen, reicht eine persönliche Erklärung beim Bürgeramt. „Es ist doch nicht unsere Aufgabe, zu entscheiden, welches Geschlecht jemand hat“, sagt die Politik in diesen Ländern.

Genau auf diese Entscheidungsmacht ist aber das deutsche Gesundheitssystem angelegt. Die Diagnose Transsexualität muss lückenlos belegt sein, bevor eine Krankenkasse Geld für geschlechtsangleichende Maßnahmen lockermacht. Das Problem liegt darin, dass Krankenkassen Transsexualismus – so lautet die offizielle Bezeichnung im Internationalen Krankheitenverzeichnis – sehr eng definieren. Deutsche Ärztinnen und Ärzte müssen ihre Diagnose nach diesem Verzeichnis verschlüsseln, Transsexualismus trägt den Code F64.0. Die WHO listet noch weitere Typen sogenannter „Störungen der Geschlechtsidentität“ auf, aber Kassen zahlen in der Regel nur im Fall von F64.0. Damit Diana Lehn ihre Epilation finanziert bekommt, muss sie beweisen, dass sie genau darunter leidet.

Streng genommen fallen unter die F64.0-Diagnose nur diejenigen, die sich wünschen, „als Angehöriger des anderen anatomischen Geschlechts zu leben“, sich also klar als Mann oder Frau verstehen. Aber was soll das heißen? Schon den meisten Frauen fällt es schwer zu sagen, was sie zur Frau macht. Wie soll ein Mensch, der von klein auf eine andere Rolle lernt, ausdrücken, was er da fühlt? Welche Kriterien soll es dafür geben?

Wer abweicht, irritiert

Es ist wenig überraschend, dass viele Trans-Personen bei dieser Übung durchs Raster fallen. Manche, weil sie den Vorstellungen ihrer Ärzte von Weiblichkeit oder Männlichkeit nicht entsprechen, andere, weil Eindeutigkeit gar nicht ihr Wunsch ist. In vielen Gender-Theorien nehmen Trans-Menschen deshalb eine besondere Rolle ein: Sie zeigen, wie stark Geschlechterverhalten auf Stereotypen beruht – und wie irritierend jeder ist, der davon abweicht. Bestenfalls ermöglichen sie ein breiteres Verständnis von Geschlecht. In jedem Fall muss eine Gesellschaft sich fragen, wie sie mit Menschen umgeht, die sich auch nach vielen Stunden Psychotherapie nicht einordnen lassen.

Wenn ein Gesundheitssystem auf solche Einordnung pocht, kann das lebensgefährlich sein. Patricia Metzer, Vorsitzende der Deutschen Gesellschaft für Transidentität und Intersexualität, erzählt von Frauen, für die das Testosteron in ihrem Körper wie Gift wirkt. Sie haben „Schmerzen, die kaum noch auszuhalten sind“. Depressionen sind nicht selten, auch psychosomatische Symptome nicht. Es gibt Kinder, die sich den Penis abschneiden wollen. Die Suizidrate von Trans-Menschen liegt bei 50 Prozent.

Und nicht alle möchten Hormone nehmen. Es fühlt sich nicht einmal jede oder jeder im falschen Körper – ihnen macht eher das Umfeld Probleme, das ihr frei gewähltes Geschlecht nicht akzeptiert. Auch das kann Probleme machen. „Wenn ein Trans-Mann sich in seinem Körper wohl fühlt, nur die weibliche Brust soll weg, gibt es bei der Kostenübernahme für die Operation häufig Schwierigkeiten“, sagt Timo Nieder. Denn Transsexualismus gilt nur als behandelnswert, wenn jemand leidet. Nieder leitet die Spezialambulanz für sexuelle Gesundheit und Transgender-Versorgung am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf und meint, die Krankenkassen würden ihre Aufgabe in Transgender-Fällen völlig missverstehen: „Sie sollten nicht fragen: Ist jemand wirklich Mann oder Frau und hat er das schon ausgiebig unter Beweis gestellt? Sie sollten fragen: Wer leidet da und wie können wir dieses Leid lindern?“ So unterschiedlich Trans-Personen leiden, so unterschiedlich sollte die Behandlung ausfallen. Doch um Hilfe zu bekommen, müssen derzeit alle dieselben Tests bestehen.

Diana Lehn ist eher der klassische Frauentyp. Sie wünscht sich eine Vulva, Brüste, dichtes Haar. Eigentlich sollte es ihr leichtfallen, die Geschichte zu erzählen, die die Krankenkasse hören will. Bis heute kann sie sich nicht erklären, was schiefgelaufen ist.

An dieser Stelle kommt die Krankenkasse ins Spiel. Die IKK-Mitarbeiter lassen die Transgender-Fälle von ihrem Medizinischen Dienst prüfen – und zwar nach einem strengen Ablaufplan, Patricia Metzer nennt ihn „Kochbuch“. Im Kochbuch steht etwa, wie viele Monate Psychotherapie Transsexuelle machen müssen, bevor eine Hormonbehandlung genehmigt wird und eine OP geplant werden darf. Ob jemand mehr oder weniger braucht, ist dem Kochbuch egal. Das ist nicht nur für die Betroffenen tragisch, es ist auch kein Beispiel für ökonomische Effizienz, die Kassen gern als Argument für ihre Regeln anführen.

Der Sexualwissenschaftler Timo Nieder hält psychologische Betreuung durchaus für sinnvoll. „Eine Psychologin kann zum Beispiel helfen, Trans-Menschen zu unterstützen, dass sie selbst bestimmen können, wer sie sind.“ Das sei wichtig, sagt er, sonst glaubten Betroffene schnell, ihre Gesundheit sei allein der Effekt einer Hormonbehandlung. „Dann begeben sie sich wieder in eine Abhängigkeit vom Körper.“

Die zeitlichen Vorschriften für Psychotherapien entbehren für ihn jedoch „jeder wissenschaftlichen Evidenz“. Sie beruhen auf Behandlungsstandards der 80er und 90er Jahre. Trans-Personen fragte man damals nicht nach ihrer Meinung. „Bis heute wird der Expertenstatus von Trans* unterschätzt“, sagt Nieder. „Man tut so, als wären Menschen nicht in der Lage, über ihren eigenen Körper zu bestimmen.“ In Diana Lehns Fall hat sich die IKK allerdings auch über die Diagnose ihrer behandelnden Psychologin hinweggesetzt. Die bestätigt eine lupenreine F64.0. Lehn glaubt mittlerweile, dass die IKK „Transsexualität systematisch nicht anerkennt“.

Ein Mindeststandard

Dass es Richtlinien gibt, hat auch Vorteile. „Darunter dürfen die Krankenkassen nicht gehen, es ist eine Art Mindeststandard“, sagt Laura Adamietz, eine der wenigen Anwältinnen in Deutschland, die auf Trans-Recht spezialisiert ist. Auf ihrem Tisch landen Fälle wie der von Diana Lehn. Aber das Kochbuch sei eben genau das: eine Richtlinie, kein Gesetz. Gesetzlich müssen die Kassen für die beste Gesundheitsversorgung sorgen – auch wenn sie sich sklavisch an die Richtlinien halten.

Man könnte das als deutsche Regelgläubigkeit abtun. Doch die Haltung der Krankenkassen zeigt vor allem eins: Trans-Menschen stehen weiterhin am Rand der Gesellschaft. Bloß weil es Conchita Wurst gibt, ist es mit der sexuellen Vielfalt und deren Akzeptanz immer noch weit hin.

Adamietz hat „hanebüchene Gutachten“ gesehen. „Manchmal habe ich den Verdacht, dass sich beim Medizinischen Dienst niemand mit Trans-Fragen auskennt.“ Adamietz räumt ein, dass sie „die transfreundlichen und menschenrechtskonformen Gutachten, die es vielleicht auch gibt“, als Anwältin nie sieht. Sie selbst erlebt nur, dass Trans-Personen fast jede Behandlung einklagen müssen. „Manchmal macht dieses System die Menschen erst richtig krank.“

Kaum eine geschlechtsangleichende Maßnahme ist dabei so schwer zu bekommen wie eine Nadelepilation. Denn Kassen bewilligen meist ärztliche Leistungen, Arztpraxen bieten die Behandlung jedoch nur selten an. Sie verdienen dabei kaum – und haben zudem das Risiko, dass die Patientin sie wegen starker Vernarbung verklagt. Auf einem Quadratzentimeter Gesichtshaut wachsen bis zu 600 Haare, lernt man von Anke Streifeneder, die in einer Selbsthilfegruppe für transsexuelle Frauen in Berlin häufig nach der Prozedur gefragt wird. Jedes Haar muss an der Wurzel mit Strom behandelt werden, sodass es abstirbt. „Aber stechen Sie mal 600 Mal mit einer Nadel in einen Quadratzentimeter Stoff“, sagt Streifeneder. Weil sich das für Ärzte nicht lohnt, müssen Trans-Frauen auf Kosmetikpraxen ausweichen. Das ist auch der Grund, warum Diana Lehn die Behandlung überhaupt bei der Kasse beantragen musste – worauf ihre Odyssee begann.

In Nordrhein-Westfalen hat es im vergangenen Jahr einen Fall gegeben, der Trans-Verbänden Hoffnung macht. Das Landessozialgericht entschied, dass „Systemversagen“ vorliege, „wenn die Krankenversicherung nicht in der Lage ist, einen behandlungsbereiten Vertragsarzt zu benennen“. Sie muss dann die Kosten für die Epilation in einem Kosmetikstudio übernehmen.

Auch Laura Adamietz plädiert für eine Ausweitung der Kriterien: „Die Kassen können gern sagen: Okay, diese Person passt nicht in die klassische Diagnose, sie ist nicht transsexuell im herkömmlichen Sinn. Aber dann müssen sie andere Möglichkeiten finden, ihr Leiden zu behandeln.“ Dieser Weg, sagen Trans-Personen, kann über Ärzte führen, die verstehen, was sie brauchen – Hausärzte, Psychologen. Vielleicht finden auch die medizinischen Fachgesellschaften eine Lösung. Sie haben sich endlich zusammengesetzt, um über Leitlinien zu beraten, die auf dem Stand der Wissenschaft sind. Das Ergebnis wird Ende 2016 erwartet. Der Medizinische Dienst wird sich daran orientieren müssen.

Bis dahin muss Lehn allein weiterkämpfen. Gerade hat sie einen Termin für die Operation an den Genitalien bekommen, bei einem Chirurgen in München. „Der beste von allen“, sagt sie. Zwei Jahre wird sie darauf warten, aber man merkt, wie gut es ihr geht, jetzt, da die OP geplant ist. Die Krankenkasse hat bereits angedeutet, dass sie die Kosten nicht übernehmen will.