Von Menschen, Häusern und Autos

Schöpferische Zerstörung Wie die deutsche Kliniklandschaft gesunden soll

Sebastian Klinke

Anfang Dezember veröffentlichten das RWI Essen und die Unternehmensberatung ADMED den Krankenhaus Rating Report 2006, eine Studie zur Wirtschaftlichkeit der stationären Versorgung, die von mehreren großen Tageszeitungen vorgestellt wurde. Dabei interessierte offenbar weder, von wem die Untersuchung mit welchen Interessen finanziert wurde, noch, ob sie überhaupt repräsentativ ist. Stattdessen bietet die Studie Anlass, düstere "Pleiten für die Gesundheit" (FAS) an die Wand zu malen.

Ausgehend von fünf Szenarien wird am Beispiel von 347 Kliniken untersucht, mit welcher Wahrscheinlichkeit innerhalb eines Jahres ein Krankenhaus Insolvenz anmelden müsste, falls sein Träger nicht bereit ist, entstandene Defizite auszugleichen. Eine 2,6-prozentige Insolvenzwahrscheinlichkeit wird vor dem Hintergrund der neuen Kreditvergaberegelungen bereits als hoch angesehen, weil die Banken dann gezwungen sind, eine sehr hohe Eigenkapitaldeckung zu verlangen, die ein durchschnittliches Krankenhaus nicht zu bieten hat. Weil unter "normalen Wettbewerbsbedingungen" mit einer Insolvenz zu rechnen sei, wird die Schließung von zehn Prozent der unter den neuen DRG-Bedingungen (Fallpauschalen) arbeitenden Krankenhäuser empfohlen. Dies würde 3,3 Milliarden Euro jährlich zusätzlich in die verbleibenden Kliniken spülen.

Spürbar ist hier der Geist Schumpeters, der von einem notwendigen "Prozess der schöpferischen Zerstörung" spricht. Damit soll Platz geschaffen werden für neue dynamische Unternehmen, die den konjunkturellen Aufschwung erst ermöglichen. Im Falle des Gesundheitswesens im Allgemeinen und des Krankenhaussektors im Besonderen ist es unter der angenommenen strikten Budgetierung der Ausgaben allerdings nicht plausibel, von einem offenen Marktmodell (Wachstum) zu sprechen, wie es die Verwendung von Begriffen wie "Marktbereinigung" suggeriert. Maximal könnte ein Modell gesättigter Märkte (Absatzstagnation) zur Analyse herangezogen werden. Doch auch in diesem Fall sind Analogien nur sehr mäßig vorhanden, weil die Preisfestsetzung per DRG-Fallpauschalenkatalog keine Preisbildung nach Angebot und Nachfrage erlaubt.

Darüber hinaus wird in den Budgetverhandlungen zwischen Kassen und Krankenhaus auch die Absatzmenge und die Produktart festgelegt. Aus all diesen Gründen haben die aktuellen Gesundheitsreformgesetze eher planwirtschaftliche Elemente gefördert, als dass Märkte entstanden wären, obwohl in den Begründungen der Reformgesetze häufig von Gesundheitsmärkten und von Kunden statt Patienten gesprochen wird. Die Schlussfolgerungen des Krankenhaus Rating Report 2006 - die Schließung von Krankenhäusern, weil sie den marktwirtschaftlichen Bedingungen nicht entsprechen - können also nur als ideologisch betrachtet werden. Die darin fixierte Zahl von zehn Prozent lässt insofern aufhorchen, weil in der gesundheitspolitischen Diskussion seit Jahren von Überkapazitäten ausgegangen wird.

Die Kassen befinden sich den einzelnen Krankenhäusern gegenüber in einer komfortablen Verhandlungsposition, weshalb sich viele Klinikleitungen genötigt sehen, Budgetverhandlungen mit dem Ziel zu führen, nicht auf der schwarzen Liste zu landen. Mittlerweile hat sich die Marge von zehn Prozent so fest konsolidiert, dass selbst Klinikärzte davon überzeugt sind. In einer von der Hans-Böckler-Stiftung geförderten Untersuchung ("Wandel von Medizin und Pflege im DRG-System" -WAMP) schätzten zwölf Prozent aller befragten Ärzte in Hessen die Situation ihrer Klinik als "gefährdet" ein.

Neben einer "Marktbereinigung" fordern die Autoren des Rating Reports eine Freigabe der Preise für Krankenhausleistungen, um "lokalen Angebots- und Nachfrageschwankungen entgegentreten" zu können. Vergleicht man Patienten mit Autos, liegt es nahe, die an ihnen vorgenommenen "Reparaturleistungen" ebenso marktförmig organisieren zu wollen wie die Automobilindustrie. Die AOK könnte dann wie Daimler-Chrysler mit den Zulieferern - hier den einzelnen Kliniken - über Konditionen verhandeln: Wer nicht bereit ist, zu den geforderten Bedingungen zu liefern, erhält keinen Auftrag bzw. Versorgungsvertrag und kann dicht machen. Lässt man beispielsweise das Problem der flächendeckenden Versorgung unberücksichtigt und thematisiert darüber hinaus auch nicht die Auswirkungen, die der häufige Wechsel von Zulieferern und ruinöse Vertragsbedingungen für die Produktzuverlässigkeit/Versorgungsqualität im Krankenhaus (siehe ADAC Pannenstatistik) haben, wird man tatsächlich zu dem Ergebnis gelangen, dass die stationäre Patientenversorgung marktförmig zu organisieren ist. Man muss sich nur darüber im Klaren sein, dass dies nicht ohne Konsequenzen bleiben wird.

Auch dem Gesetzgeber war bei Verabschiedung des DRG-Fallpauschalen-Gesetzes bewusst, dass die über prospektive und pauschalierte Entgeltverfahren gesetzten Anreize nicht unmittelbar zu einem Wettbewerb um die bestmögliche Versorgung von Patienten führen, sondern im Gegenteil betriebswirtschaftliche Denkweisen fördern. Will man wissen, ob marktwirtschaftliche Wettbewerbstrukturen positive Effekte für die Versorgung mit sich bringen, sollte man zunächst fragen, was sie den beteiligten Institutionen an Anpassungsleistungen abverlangen.

Als Leistungserbringer sind Krankenhäuser Produzenten von Gesundheits(dienst-) leistungen und funktionieren bisher unter der Prämisse, eine bedarfsgerechte Versorgung sicherzustellen. Weil es sich im Krankenhaus um personale Dienstleistungen handelt, wird im Rahmen des WAMP-Projektes die Frage untersucht, ob und wie sich pauschalierte Vergütungssysteme auf den Arbeitsprozess und die Versorgungsqualität auswirken. Erste Auswertungen zeigen, dass zwei Drittel der Krankenhausärzte einen negativen Einfluss des neuen Entgeltsystems auf die Qualität der Versorgung befürchten oder bereits erfahren haben. Nur rund die Hälfte der Mediziner gehen davon aus, dass in ihrer Abteilung oder ihrem Krankenhaus die medizinische Notwendigkeit noch Vorrang vor Kostenerwägungen besitzt. 67,7 Prozent geben an, dass bereits heute wirtschaftliche Erwägungen in Versorgungsentscheidungen mit einfließen. Drei Viertel der Befragten stimmen der Aussage zu, dass sie manchmal bis häufig ihr Arbeitspensum nicht oder nicht den Anforderungen gemäß schaffen.

Als Ursache hierfür wird häufig der Konflikt zwischen Versorgungsqualität und Kostendruck genannt. Mehr als ein Drittel empfindet in der täglichen Arbeit den Konflikt zwischen Sparzwang und Berufsethos. Ein internistischer Oberarzt erklärt zu den Auswirkungen der DRG-Fallpauschalen: "Eine Folge ist, dass bestimmte kostenträchtige Leistungen zunehmend aus dem stationären Bereich ausgelagert werden. Zum Beispiel werden die Röntgenleistungen teilweise dem Hausarzt aufs Auge gedrückt. Wir sagen dem Patienten, er soll nach Hause gehen, und empfehlen ihm, diese Untersuchung ambulant zu machen. Damit es unser Budget nicht belastet, sagen wir ambulant. Das belastet dann das Budget des Hausarztes." Wer wie die Autoren des Rating Report trotz solcher Hinweise auf negative Auswirkungen nur plakativ kontert, die "Versorgungssicherheit" sei "nicht in Gefahr", läuft selbst Gefahr, sich dem Vorwurf auszusetzen, es ginge weniger um die bedarfsgerechte Versorgung von Patienten, sondern vielmehr um betriebswirtschaftliche Kennziffern.

Sebastian Klinke ist wissenschaftlicher Mitarbeiter in der Forschungsgruppe Public Health am Wissenschaftszentrum Berlin.