Bitte bleiben Sie gesund

Positivliste. Preisstopp. Fest- und Höchstbeträge. Rabattverträge. Was haben Philipp Röslers Amtsvorgängerinnen im Gesundheitsministerium nicht alles unternommen, um die Kosten für Arzneimittel zu kontrollieren. Andrea Fischers Lieblingsprojekt, eine Positivliste für alle von den gesetzlichen Kassen getragenen Arzneimitteln, wurde von Ulla Schmidt aufgegeben. Das von ihr wiederum geplante Preismoratorium hintertrieb Kanzler Schröder, der die Industrie gegen einen Ablass von 200 Millionen Euro aus der Verantwortung entließ. Die Kniffe im Kampf gegen das pharmazeutische Diktat drosselten höchstens den Preisauftrieb. Die Ausgaben für Arzneimittel stiegen 2009 um 5,9 Prozent auf 32 Milliarden Euro, etwa ein Fünftel aller Gesundheitskosten. Eine Pille gegen die Pharma-Lobby scheint noch nicht gedreht. Oder doch?

Ausgerechnet die Union, die im Bundesrat und später in der großen Koalition allen Versuche entgegentrat, das Patent auf Gewinn zu brechen, holt nun die Instrumente heraus, die die Pillenmogule fürchten. Im Unterschied zu Rösler will sie einen dreijährigen Preisstopp verhängen, und die heute schon für Nachahmerprodukte geltenden Festbeträge sollen auf andere Medikamente ausgeweitet werden. Wollen die Hersteller ihre Preise für patentgeschützte Arzneimittel durchsetzen, sollen sie diese durch das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit prüfen lassen. Das geht weiter als die Vorschläge des FDP-Ministers; und manches könnte, anders verpackt, aus dem Willy-Brandt-Haus stammen.

Jeder Zweite ein Bittsteller

Es bleibt allerdings abzuwarten, wer diesen Kampf am Ende verliert. Die Salven, die derzeit aus den schwarz-gelben Reihen auf die Pharma-Industrie abgegeben werden, liefern eine Geräuschkulisse, die von dem im Stellungskrieg verharrenden Gesundheitsclinch ablenkt. Daran beteiligt ist auf der einen Seite ein Gesundheitsminister, der nach monatelangem Aktenstudium bei den eigenen politischen Truppen Staub aufwirbelt – mit seinem zur Gesundheitsprämie aufgehübschten gehaltsunabhängigen Krankenkassenbeitrag (Kopfpauschale) aber weder in Nordrhein-Westfalen noch in Bayern punkten kann. Erst stellt Philipp Rösler ein vernebeltes Projekt vor, dann stolpert er in das „Milliardengrab“ Sozialausgleich, durch den die Ungerechtigkeiten der Kopfpauschale gedämpft werden sollen. Von dort strauchelt er erschrocken zurück und will nun, immer noch lächelnd, die Pharma-Lobbyisten in Scharmützel verwickeln, die jene bisher jedoch gelassen ausfechten.

Auf der anderen Seite gibt es eine umso angriffslustigere Opposition, die aus jeder Schwäche des Ministers süffisant Vorteile zu gewinnen sucht. Zwar wird Rösler eine sozialere Grundhaltung attestiert als seinen Parteikollegen Westerwelle oder Niebel, er gehört auch nicht in die Riege der Jungdynamiker, die alten Leuten am liebsten das Hüftgelenk nicht gönnen und Hartz-IV-Empfänger zum Rollstuhlschieben abkommandieren wollen. Dennoch fällt der FDP-Mann Rösler so ganz und gar heraus aus einer Tradition, die von so unterschiedlichen Figuren wie Herbert Ehrenberg und Norbert Blüm, Walter Riester und Heiner Geißler und selbst noch Horst Seehofer und Ulla Schmidt verkörpert wurde.

Wenn die SPD ihren Wahlkampf in Nordrhein-Westfalen ganz auf das Thema Gesundheit abstellt und eine populäre Kampagne gegen die Kopfpauschale initiiert, wuchert sie mit dem in Deutschland gewachsenen sozialstaatlichen Verständnis von kollektiver Verantwortung, gegen das sich ein nur auf das Individuum bezogenes Risikodenken bislang nicht durchgesetzt hat. Dass Politiker korrupt sind, dass sie morgen nicht mehr wissen, was sie heute gesagt haben, dass sie sich eher ihrer Partei als ihrem Gewissen verantwortlich fühlen und darüber hinaus der normalen Lebenswelt entrückt sind: All das sind weit verbreitete Urteile über Politiker, die der Wähler bei jeder Partei einkalkuliert. Für soziale Kälte in einer Ellenbogengesellschaft zu sorgen, ist dagegen ein Etikett, das eine Regierungspartei nur befristet überlebt.

Viele Medien springen auf

Gerade deshalb pocht der Gesundheitsminister so nachdrücklich auf den unbürokratischen Sozialausgleich bei der Kopfpauschale – 40 bis 50 Millionen Menschen sollen darauf Anspruch haben. Walter Riester ging in die Geschichte ein für seinen Spagat, die klingelnden Kassen der Versicherungsunternehmen als Vorteil für die Malocher verkauft zu haben. Mehr als die Hälfte der Bevölkerung in Bittsteller zu verwandeln, hätte indessen nicht einmal Gerhard Schröder gewagt. Und Rösler steht unter Beweispflicht, dass seine Reform gerechter ist als das bisherige System, in dem sich die privat versicherten Gutverdiener der Solidarität entziehen. Gerne rechnet er vor, dass die durch Steuern subventionierte Kopfpauschale die Wohlhabenden in die Pflicht nimmt. Das scheint mittlerweile auch viele Medien zu überzeugen, die sich mehr und mehr auf die Seite Röslers schlagen. Selbst Verbraucherschützer sehen mit der Kopfpauschale „kein Unglück über Deutschland hereinbrechen“.

Tatsächlich ist es nicht gerecht, dass sich der Chefarzt eine private Luxusversicherung leisten kann, statt mit seinen Beiträgen die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) mitzutragen. Die logische Konsequenz wäre, privat Versicherte in die GKV einzubeziehen. Das fordern nicht nur die Anhänger der Bürgerversicherung, sondern mittlerweile auch die besagten Verbraucherschützer mit der Begründung, die privaten Krankenversicherer (PKV) seien auf Dauer nicht wettbewerbsfähig. Doch von der Auflösung der PKV will Rösler nichts wissen und verweist auf ein Urteil des Bundesverfassungsgerichts, das den Privaten Bestandsschutz sichert. Diese Interpretation ist umstritten. Davon abgesehen könnte Rösler die Versicherungspflichtgrenze drastisch anheben und die exklusive Beamtenversorgung abschaffen.

Im Volksempfinden ungerecht ist allerdings auch, wenn der verheiratete Chefarzt mit zwei Kindern künftig genau so viel für seine Krankenversorgung bezahlen soll wie seine kinderlose Sekretärin, nämlich die Kopfpauschale. Selbst wenn der Sozialausgleich käme, lässt sich leicht nachrechnen, dass die Pauschale die Gesundheitskosten auf Dauer nicht deckt, falls wie geplant, der Arbeitgeberanteil eingefroren wird. Was aber geschieht, wenn es künftig dem überbordend verschuldeten Staat obliegt, Preis und Leistung im Gesundheitssystem zu bestimmen?

An einer Erhöhung der Pauschale – ganz abgesehen davon, ob dies politisch durchsetzbar ist – kann der Bund kein Interesse haben, weil sich dann auch die Ausgleichsansprüche erhöhen. In den Niederlanden, die sich zwar kein Zweiklassen-Versicherungssystem leisten, aber ein Pauschalmodell eingeführt haben, werden die Unterstützungsleistungen, nach Jahren liberaler Handhabung, gerade kräftig zurückgeschraubt. In Ländern, die steuerfinanzierte Gesundheitssysteme unterhalten, setzt der Staat einfach beim Leistungsvolumen an, dünnt den Versorgungskatalog aus oder erstellt Prioritätenlisten – ein Staatsdirigismus, den zumindest ein freidemokratischer Minister scheuen müsste.

Ab in die dritte Klasse

Selbst der „evolutionäre Einstieg“ in die Kopfpauschale, den die Kanzlerin ihrem Minister zur Aufgabe gemacht hat, um die Aufregung zu dämmen, kann ungerechte Folgen haben. Rösler hat angekündigt, die bereits heute von manchen Kassen erhobenen Zusatzbeiträge zu einem einkommens­unabhängigen Prämiensystem auszubauen. Der heute gültige Beitragssatz von 14,9 Prozent bliebe zunächst erhalten, und vielleicht erkaufen sich die Arbeitgeber die Deckelung ihres Anteils sogar damit, dass sie den Kassenbeitrag künftig wieder paritätisch mitfinanzieren. Der Zusatzbeitrag, der alleine von den Versicherten getragen würde, soll nach Röslers Willen für jede Kasse einzeln festgesetzt werden, um den Wettbewerb zu stärken. Wenn das aber einen Sinn ergeben soll, dürfte der Sozialausgleich die Beitragsunterschiede nicht voll ausgleichen, weil es sonst egal wäre, bei welcher Kasse sich der Einzelne versichert. Wie das mit der angekündigten einheitlichen Gesundheitsprämie und einem gerechten Sozialausgleich zu vereinbaren ist, bleibt das Geheimnis des Gesundheitsministers.

Röslers Übergangsmodell konkurriert nun mit dem am vergangenen Montag ­vorgestellten Vorschlag des bayerischen Gesundheitsministers Markus Söder, der ­neben dem „Bundesbeitrag“, der in den Gesundheitsfonds fließt, ein­kommens­­ab­häng­ige Zusatzbeiträge einführen will – ohne Sozialausgleich wohlgemerkt. Beide Konzepte laufen darauf hinaus, dass der bisher erhobene Beitrag eine (vergleichsweise teure) Grundversorgung absichert und die Kassen für alles weitere eine Prämie erheben. Wer wenig verdient, wird zu Kassen mit geringen Zusatzbeiträgen bei entsprechend eingeschränktem Angebot wechseln. Die heutige Zweiklassenmedizin für privat und gesetzlich Versicherte würde um eine dritte Klasse für die gesellschaftlichen Verlierer ergänzt.

Ein Experiment, zur Übung

Das Experiment übt also nicht nur in die Kopfpauschale ein, die Versicherten sollen auch daran gewöhnt werden, dass ihnen nicht mehr das ganze medizinische Leistungsspektrum zur Verfügung steht. Irgendwann wird die Grundversorgung den medizinischen Fortschritt nämlich nicht mehr einschließen.

So betrachtet war der mit dem Wettbewerbs- und Wirtschaftlichkeitsgesetz 2007 eingeführte Zusatzbeitrag der Kassen tatsächlich der Sündenfall der Gesundheitspolitik und ist ohne Einschränkungen von der damaligen großen Koalition zu verantworten. Ihretwegen kann Rösler heute seine Ziele verfolgen, ohne sich die Hände schmutzig zu machen. Konsequente Gegner der Kopfpauschale müssten also gegen alle Zusatzbeiträge sein, das schließt das „Modell Söder“ ein. Dies hat inzwischen sogar die SPD erkannt, wenn ihr Antrag, die Zusatzbeiträge wieder abzuschaffen, aus der Opposition heraus auch verraucht (siehe Interview).

Gesundheitspolitik der Zukunft muss sich daran messen lassen, wer gesundheitliche Risiken gesellschaftlich verantwortet und wem die damit verbundenen Lasten auferlegt werden. Stressproduzierende Arbeitsplätze oder Jobverlust schädigen die Gesundheit, laute und verschmutzte Städte belasten, Armut macht krank. Dafür gibt es keine Pro-Kopf-Verantwortung, dafür muss die Gemeinschaft geradestehen.