Fast ein Drittel der Bevölkerung in Deutschland ist bei einer AOK krankenversichert, mehr als 27 Millionen Menschen. Martin Litsch steht an der Spitze des AOK-Bundesverbandes – wie sieht er das Gesundheitssystem inmitten der Corona-Pandemie?

Herr Litsch, alle reden vom Impfen und vom schleppenden Impfstart in Deutschland. Ärgert Sie, was gerade passiert?

Wir wünschen uns alle, geimpft zu werden, weil Impfen ein signifikanter Schritt ist, um mehr Normalität in unser Leben zu bringen. Richtig war es, dass der Impfstoff auf europäischer Ebene eingekauft wurde, wahrscheinlich war es dabei nicht zu vermeiden, dass es am Anfang langsam geht. Enttäuscht bin ich, dass die Impfstoff-Logistik und das Impfen in den vulnerablen Gruppen in den Ländern so unterschiedlich verlaufen, die Terminvereinbarung ist für alte Menschen zu kompliziert, ich hoffe, dass das im Laufe der nächsten Tage und Wochen besser wird.

Wen sehen Sie in der Pflicht: Die Industrie, die Politik? Oder hängt alles am krank gesparten Öffentlichen Gesundheitsdienst?

Die Industrie muss verlässlich sein. Wenn es Lieferzusagen gibt, müssen diese auch eingehalten werden, sonst zerstört das Vertrauen. Der Öffentliche Gesundheitsdienst war bis vor einem Jahr beinahe nicht mehr existent, dort wurde gespart, weil das Interesse am ÖGD gering war und es kaum jemandem auffiel. Die Rechnung haben wir jetzt bei der Verfolgung der Infektionsketten bekommen. Hier muss auf jeden Fall wieder aufgerüstet werden. Allerdings wachsen gut ausgebildete Kräfte nicht auf den Bäumen. Was die Politik betrifft: Das Parlament hat mit dem Infektionsschutzgesetz Herrn Spahn die Möglichkeit gegeben, über Verordnungen zu regieren, und damit deutlich gemacht, wer das Heft des Handelns in der Hand hat. Daran muss sich der Bundesgesundheitsminister nun messen lassen. Es hakt ja nicht nur bei den Impfungen. Wenn Sie etwa an die FFP2-Masken denken: Die werden mit einem riesigen bürokratischen Aufwand Bezugsscheine unter die Leute gebracht, was wahrscheinlich teurer ist als die Masken selbst.

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung hat gefordert, dem ambulanten Sektor die Regelungskompetenz beim Impfen zu übertragen und den niedergelassenen Ärzten das Impfen zu überantworten. Ist das eine richtige Strategie?

Gerade bei der jetzt notwendigen Reihenfolge und dem Mangel an Impfstoff müssen hoch gefährdete Menschen zuerst geimpft werden. Die gerechte Verteilung des Impfstoffs schafft man vorerst nur in Zentren. Das flächendeckende Impfen über die Hausärzte ist das Mittel der Wahl, wenn die jetzt bestehenden Engpässe beendet sind.

Markus Söder hat kürzlich eine Impfpflicht für Pflegekräfte vorgeschlagen. Ist das in der derzeitigen Situation zielführend?

Von der Impfpflicht sollte man die Finger lassen. Sie würde die Skepsis und die Widerstände eher schüren als dass sie positive Effekte hätte. Stattdessen sollten wir noch viel mehr Aufklärungsarbeit über Wirkungsweise und Risiken leisten. Das Risiko der Impfung ist wesentlich geringer als die Risiken, die mit einer Coronavirus-Infektion verbunden sind. Darüber hinaus muss man weiter sachlich informieren, dann wird die Impfbereitschaft Schritt für Schritt steigen.

Es sind aber gerade das Pflegepersonal und Ärzte, die sich beim Impfen sehr zurückhalten.

Es ist natürlich eine Katastrophe, wenn Ärzte aktiv gegen das Impfen auftreten. Ich kenne kein einziges Argument, dass dies rechtfertigt. Im Zweifelsfall sollten hier die Ärztekammern bei ihren Mitgliedern intervenieren, um die Patientinnen und Patienten vor Desinformation zu schützen. Bei den Pflegekräften sehe ich gute Chancen, die Impfbereitschaft durch sachliche Informationen und gezielte Aufklärung zu erhöhen.

Corona hat auch die Krankenkassen in eine schwierige Lage gebracht. Ende August berichtete die GKV noch von einem Überschuss von 1,3 Milliarden Euro, im November meldete sie ein Minus von drei Milliarden Euro. Wie sind diese Schwankungen innerhalb so kurzer Zeit zu erklären?

Grundsätzlich beobachten wir den sehr bedenklichen Trend, dass die Ausgaben der GKV durch die teure Gesetzgebung deutlich stärker steigen als die Einnahmen, wie schon im Jahr 2019, da betrug die Lücke über zwei Prozent. Im letzten Jahr hat die Pandemie im zweiten Quartal dann alles durcheinandergewirbelt: Die Kliniken wurden aufgefordert, Betten zu räumen und geplante Eingriffe aufzuschieben, die Kosten dafür übernahm der Bund. Das hat zu deutlichen Minderausgaben bei den Kassen geführt. Verstärkt wurde der Ausgabenrückgang dadurch, dass in dieser Phase viele Menschen nicht zum Arzt oder zum Therapeuten gegangen sind. Aus Versorgungsgesichtspunkten ist das durchaus bedenklich, wir hatten zum Beispiel bei Herzinfarkten bis zu 30 Prozent Rückgänge bei den Krankenhauseinweisungen. Im dritten Quartal hat sich die Situation wieder normalisiert. Aber schwindende Einnahmen der Sozialkassen aufgrund des Konjunktureinbruchs auf der einen Seite und höhere Kosten durch die Pandemie und teure Gesetze auf der anderen Seite führen insgesamt dazu, dass wir in ein Defizit hineinlaufen.

Der Gesundheitsfonds wies schon im Sommer ein Minus von 7,2 Milliarden Euro aus. War es richtig, den Großteil der Corona-Kosten über den Fonds zu finanzieren?

Ja und nein. Die Struktur der Gesetzlichen Krankenversicherung hat dafür gesorgt, dass wir in Deutschland sehr schnell und verlässlich Geld dort verteilen konnten, wo es gebraucht wurde und somit die Versorgungssicherheit nicht gefährdet war. Dass die Privaten Krankenversicherer bei vielen Pandemiekosten nicht an der Finanzierung beteiligt sind, steht auf einem anderen Blatt. Der entscheidende Punkt ist aber, dass wir uns nicht darauf verlassen können, dass die Ausgaben, die im Rahmen des Infektionsschutzes entstehen, zum Beispiel für Tests, Masken oder Intensivbetten, vom Staat übernommen werden. Sie werden teilweise auf die Beitragszahler abgewälzt, und das ist ein großes Problem. Wir mussten beispielsweise für jeweils 50.000 Euro Intensivbetten finanzieren, für die es am Ende kein Personal gab. Das aktuellste Beispiel ist die Ausweitung des Kinderkrankengeldes, die angesichts der Situation der Eltern vernünftig ist und von uns auch begrüßt wird. Aber es kann nicht sein, dass die Beitragszahler eine Leistung übernehmen, die dem Bevölkerungsschutz dient und nichts mit einer Erkrankung der Kinder zu tun hat. Es ist bisher nicht geklärt, ob und wie die Mittel an die Krankenkassen zurückfließen werden.

Als Folge der negativen Entwicklung Krankenkassen kürzlich den Zusatzbeitrag erhöht. Mit welcher Entwicklung ist 2021 und danach zu rechnen?

Mit dem Gesundheitsministerium sind wir uns einig, dass die GKV 2021 einen zusätzlichen Finanzbedarf von 16,6 Milliarden Euro hat, davon sind 3,4 Milliarden durch Corona bedingt. Die übrigen Ausgabensteigerungen gehen zurück auf Gesetze, die in dieser Legislaturperiode vor allem für Ärzte, Krankenhäuser, Pflegepersonal, die Digitalindustrie und andere Gruppen gemacht wurden und in der Patientenversorgung nicht spürbar ankommen. In der Koalitionsvereinbarung ist eine Sozialgarantie beschlossen worden, nach der die Sozialversicherungsbeiträge bis Ende 2021 bei maximal 40 Prozent gehalten werden sollen. Und vor der Wahl wird auch niemand mit großen Beitragssatzsteigerungen aufwarten wollen. Also geht man an die Rücklagen des Gesundheitsfonds und der Krankenkassen und „sozialisiert“ kurzerhand acht Milliarden Euro. Dazu kommen 0,2 Prozent mehr Zusatzbeitrag, um die 40 Prozent halten zu können. Den Rest von fünf Milliarden muss Herr Scholz aufbringen, das heißt der Steuerzahler.

Die Vorstände der Kassen haben empört reagiert…

Wir finden das, wie Sie sich vorstellen können, nicht gut. Aber als öffentlich-rechtliche Körperschaften haben wir keine Möglichkeit, dagegen vorzugehen. Da viele Kassen auf Betreiben des Gesundheitsministers schon vor der Pandemie verpflichtet worden sind, Rücklagen abzuschmelzen, haben viele Krankenkassen 2020 niedrigere Beiträge erhoben als es die Ausgaben erfordert hätten. Durch den Griff in die letzten Reserven kommen viele Kassen nun in die Situation, dass sie auf die Ausgabenentwicklungen direkt mit Beitragserhöhungen reagieren müssen. Da nicht zu erwarten ist, dass der Finanzminister nach der Bundestagswahl das für 2022 zu erwartende Defizit von 17 Milliarden Euro durch Steuergeld ausgleichen wird, müsste der Zusatzbeitrag auf 2,5 Prozent steigen. Dies wiederum wird der Wirtschaftsminister nicht akzeptieren. Der neue Gesundheitsminister dürfte keinen leichten Job haben und mit Sparmaßnahmen bei den Leistungserbringern ansetzen müssen. Aus meiner Sicht gibt es hier bei der Pharmaindustrie noch viel Spielraum, insbesondere bei den Preisen für neue Arzneimittel. Auch unsere unwirtschaftliche Krankenhausstruktur bietet Potential.

2019 hat Jens Spahn den Medizinischen Dienst abgekoppelt, mit dem Faire-Kassen-Gesetz die ehrenamtlichen Mitglieder der Arbeitnehmer und Arbeitgeber aus den Verwaltungsräten zu drängen versucht. Es sieht so aus, als wolle der Gesundheitsminister die Axt an den Selbstverwaltungsstrukturen anlegen.

Tatsächlich ist mein Eindruck, dass die selbstverwalteten Strukturen der Krankenversicherung abgebaut oder zumindest in ihren Funktionen eingeschränkt werden sollen. Möglicherweise folgt das dem Wunsch, durchzuregieren. Die Maßnahmen von Herrn Spahn im MDK-Gesetz, die Übernahme der Gematik, die für die Umsetzung der Digitalisierung des Gesundheitssystems zuständig ist, durch den Bund oder die nicht ganz erfolglosen Bemühungen im Gemeinsamen Bundesausschuss, auf den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen Einfluss zu nehmen – all das schwächt die Krankenkassen und ihre Selbstverwaltung. Sie sollen offenbar Gesetze umsetzen und zahlen, aber weniger Verantwortung übernehmen. Das geht bis zu dem Punkt, dass die Krankenkassen nicht mehr die alleinige Hoheit über ihre Haushalte haben. Ich hoffe, dass am Ende dieser Entwicklung nicht ein Bundesamt für Krankenversicherung stehen wird.

Zur Person

Foto: Janine Schmitz/Imago Images

Martin Litsch, geboren 1957, studierte Soziologie und Ökonomie an der Universität Trier und war dort als wissenschaftlicher Mitarbeiter tätig. Außerdem arbeitete er unter anderem für die Caritas, bevor er 1989 zur AOK wechselte. Deren Bundesverband führt er seit November 2015

Das widerspricht dem Mantra vom Kassenwettbewerb…

Ja, die Wettbewerbseuphorie der neunziger Jahre ist verschwunden. Ich bin kein dogmatischer Befürworter des Wettbewerbs, aber die Konkurrenz zwischen den Krankenkassen hat den Versicherten zumindest die Wahlfreiheit gebracht. Sie können zu der Kasse gehen, bei der sie sich am besten betreut und versorgt fühlen. Das eigentliche strukturelle Ziel des Wettbewerbs war und ist aber eine bessere und effektivere Versorgung der Versicherten, zum Beispiel durch Versorgungsverträge der Kassen mit bestimmten Leistungserbringern. Das ist in der Krankenversicherung nicht so leicht, weil alles, was wir tun, rechtlich normiert ist. Jetzt aber werden die Handlungsspielräume, die man uns gegeben hat, immer kleiner. Wir dürfen noch Rabattverträge für Medikamente machen, aber nicht mehr überall. Dabei dachte ich eigentlich, dass ein konservativer Minister die marktwirtschaftlichen Spielregeln hochhalten würde.

Der Gesundheitsminister hat viele teure Gesetze auf den Weg gebracht, sagen Sie. Welche halten Sie für überflüssig?

In der Politik muss man Interessen ausbalancieren. Es ist nicht seriös, Einzelne zu bedienen und die finanziellen Konsequenzen nicht mit zu bedenken. Das Terminservice- und Versorgungsgesetz ist so ein Beispiel. Die Ärzte bekommen mehr Vergütung, aus dem Kalkül heraus, dass die Patienten früher zu Terminen kommen. Ob das der Fall ist, steht dahin. In diesem Gesetz wurden aber auch bundeseinheitliche Höchstpreise für die Vergütung der Heilmittelerbringer festgelegt. Der höchste zum Beispiel in München gültige Preis wird nun also auch in Flensburg bezahlt. Das kostet eine Milliarde Euro zusätzlich und hat nichts mit Qualitätsverbesserung zu tun. Stellen Sie sich das einmal bei Mietpreisen vor. Oder nehmen Sie die Digitalen Gesundheitsanwendungen, kurz DiGAs. Für diese gibt es kaum Anforderungen an Nutzennachweise, der Hersteller setzt die Preise frei fest, was erwartungsgemäß sofort zu Mondpreisen führt. Zum Beispiel kosten eine Abnehm-App, von der wir überhaupt nicht wissen, ob jemand damit abnehmen wird, rund 2000 Euro pro Jahr.

Aber in der Pflege bestand doch Handlungsbedarf…

Wenn Sie die Vergütung im Krankenhaus ansprechen, ist klar, dass die Pflege im Krankenhaus angemessen bezahlt werden muss, dafür sind die Tarifpartner zuständig. Nun wurde die Pflege aus den DRG-Regelungen ausgegliedert und wird nach den Ist-Kosten erstattet. Das ist meines Erachtens nicht der richtige Weg, weil das Krankenhaus die Kosten nun einfach durchreichen kann. Und hohe Vergütungen im Krankenhaus gehen zu Lasten der Altenpflege außerhalb, weil die Einkommensunterschiede immer größer werden. Außerdem kommt das Geld, das jetzt im Krankenhaus in die Pflege fließt, nicht automatisch bei den Beschäftigten an. Zumindest dafür sollte man sorgen. Andererseits haben die Krankenhäuser, die in der Vergangenheit seriös gearbeitet haben und statt Ärzten Pflegekräfte eingestellt haben, jetzt das Nachsehen.

Es gibt an der Basis aber eine große Bewegung, die sich für die Abschaffung der DRGs einsetzt.

Was aber ist die Alternative? Es gibt nur zwei Optionen. Das Selbstkostendeckungsprinzip oder ein Preissystem wie die DRGs. Das erstere hatten wir lange in Deutschland und es hat zu immens unwirtschaftlichen Strukturen geführt. Das Selbstkostendeckungsprinzip führt zu Budgets. In Zeiten, in denen das Geld knapp ist, wollen die Krankenhäuser das gar nicht. Im DRG-System haben Leistungen einen definierten Preis – das schafft Transparenz.

Aber das DRG-System schafft doch gerade falsche Anreize, indem Operationen auch nach wirtschaftlichen Gesichtspunkten durchgeführt werden und die Kliniken Geld verdienen …

Es stimmt, dass es bisher kein ausreichendes Steuerungssystem für die Mengen gibt. Hier hat in einigen Bereichen eine Mengenausweitung stattgefunden, die medizinisch, sagen Experten, so nicht nachvollziehbar ist. Diese angebotsinduzierte Mengenausweitung ist aber seit 2017 weitgehend zum Stillstand gekommen. Wir müssen weiter daran arbeiten, die Ausweitung der Mengen zu verhindern, zum Beispiel durch mehr ambulante Leistungen oder durch die Einführung von Qualitätsinstrumenten in der Vergütung.

Die Pandemie hat die Notwendigkeit eines funktionierenden Gesundheitssystems und gut ausgestatteter Kliniken vor Augen geführt. Warum plädieren Sie dennoch weiter für die Schließung eines Viertels aller Krankenhäuser?

Unser Ziel ist eine stationäre Versorgung, die state of the art ist. Ein Herzinfarkt soll nach heute geltenden medizinischen Standards behandelt werden. Aber nach wie vor landen etwa zehn Prozent aller Herzinfarkt-Patienten in Kliniken ohne Herzkatheterlabor. Daher brauchen wir eine stärkere Konzentration der Notfallversorgung auf Kliniken mit entsprechender Ausstattung und Erfahrung. Auch besonders schwere und komplizierte Erkrankungen sollten in personell und technisch gut ausgestatteten und spezialisierten Kliniken behandelt werden. Bei der Versorgung von Covid-19-Patienten zeigte sich eine deutliche Konzentration: Rund die Hälfte der Krankenhäuser mit Covid-Patienten behandelten 90 Prozent der Fälle. Der Rest betreute oft nur sehr kleine Fallzahlen. Es muss einen Mix geben zwischen der Grundversorgung in der Fläche und spezialisierter Versorgung für besonders komplexe und planbare Eingriffe, die über OP-Mindestmengen gesteuert wird. Wir haben gerade in Ballungsräumen viel zu viele Wald- und Wiesenkrankenhäuser, die sich nicht zusammenschließen oder arbeitsteilig vorgehen wollen. Es geht nicht darum, in der Uckermark oder der Eifel eine stationäre Einrichtung zu schleifen, im Gegenteil: Die flächendeckende Grundversorgung wird über Sicherstellungszuschläge gewährleistet.

Ein anderes Großprojekt, die digitale Gesundheitsakte, ist im Januar - ebenfalls schleppend - an den Start gegangen. Es gibt große Vorbehalte gegen die ePA, insbesondere hinsichtlich des Datenschutzes.

Die AOK hat schon vor mehreren Jahren versucht, medizinische Informationen von Leistungserbringern für alle am Krankheitsgeschehen Beteiligte verfügbar zu machen. Insofern halte ich die elektronische Patientenakte für ein zukunftsweisendes Projekt. Sie wird die Vernetzung der verschiedenen Akteure im Gesundheitswesen unterstützen und einen echten Nutzen für unsere Versicherten haben, wenn sie erst einmal flächendeckend eingesetzt und von den Ärzten befüllt wird. Im ersten Halbjahr 2021 werden aber nur sehr wenige Ärzte in bestimmten Testregionen Daten in die ePA der Versicherten einspielen können. Die Einführung der ePA wird im Laufe des Jahres also Schritt für Schritt erfolgen. Mit jeder Arztpraxis, die dazu kommt, und jedem Versicherten, der die ePA aktiv nutzt, wird die Sache spannender. Auch viele interessante Anwendungen werden erst im Lauf der Zeit starten. Das Ganze ist kein Sprint, sondern ein Marathon. Und der Datenschutz ist, so wie das umgesetzt werden soll, extrem passgenau, auch wenn im ersten Jahr der Versicherte nur eine globale Rechtevergabe anwenden kann. Ein differenziertes Zugriffsmanagement ist aus unserer Sicht natürlich auch wichtig. Am Ende muss der Versicherte entscheiden können, wer auf welche Befunde und Informationen zugreifen darf. Im Moment geht nur alles oder nichts. Aber das soll ja in der zweiten Stufe der ePA ab Januar 2022 auch umgesetzt werden.

Wir hatten über den künftigen Gesundheitsminister gesprochen, Jens Spahn wird es wohl nicht mehr werden. Welchen Typus von Gesundheitsminister wünschen Sie sich?

Ich glaube, der Gesundheitsminister muss von einer sehr robusten Statur sein angesichts der besprochenen Herausforderungen. Die kommende Zeit wird kein Zuckerschlecken werden. Ich würde mir wünschen, dass jemand kommt, der erkennt, dass Krankenkassen nicht nur Erfüllungsgehilfen und Zahlmeister sind, sondern eine wichtige Rolle in der Versorgungsgestaltung spielen können und sollen.

Vielleicht kommt eine Ministerin oder ein Minister, die oder der sich in Richtung Bürgerversicherung bewegt?

Da bin ich mittlerweile gelassen. Das ist ein komplexes Thema, das in Wahlkampfzeiten immer wieder gerne neu erfunden wird. Die verfassungsrechtlichen Probleme sind sehr groß. So wie wir im Moment unterwegs sind, muss man sich nicht allzu viel darum kümmern, denn das Geschäftsmodell der PKV wird auf Dauer nicht mehr funktionieren. Es werden sich immer weniger Menschen privat versichern, wenn wir in der GKV unsere Arbeit gut machen.

Sie meinen, das Problem PKV erledigt sich von selbst?

Genau.

Zum Schluss: Pandemiezeiten sind keine guten Zeiten für Prävention. Im Netz kursiert ein netter Spruch: „Wenn das hier alles vorbei ist, weiß ich gar nicht, wohin ich zuerst gehe: Zu den Weight Watchers oder zu den Anonymen Alkoholikern.“ Steckt darin nicht ein Stückchen Wahrheit?

Ja, sicher. Aber es gibt auch viele Menschen, die in der Pandemie ihr Gesundheitsbewusstsein entdecken. Wir sollten jedenfalls weiter auf uns aufpassen und nicht vergessen, dass wir hinter der Maske auch noch einen Körper haben. Die betriebliche Prävention wird wichtiger werden. Die Beschäftigten dort sind überlastet, drehen sozusagen „am Rad“. Das gilt übrigens auch für viele Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer im Homeoffice. Das isolierte Arbeiten ohne Teamkontakt kann für einige sehr belastend sein und ist für Betriebe auch eine Herausforderung. Hier lehrt uns die Pandemie, dass wir ganz dringend betriebliche Gesundheitsförderung brauchen. Und das wir unsere Präventions- und Gesundheitsangebote weiter digitalisieren müssen.