Ein Herz in zwei Kommissionen

Dass der Kanzler ein Anhänger von Kommissionen und Runden Tischen ist, die ihm die Kärrnerarbeit abnehmen, ist bekannt: Mit dem inzwischen dahinsiechenden Bündnis für Arbeit hat es begonnen, mit dem Ethikrat hat er einen gegen das Parlament gerichteten Coup gelandet und die Hartz- und Rürup-Runde - letztere ein Erpressungsdelikt der Bündnisgrünen - wird wahrscheinlich als Leichenträger des Wohlfahrtstaates westdeutscher Prägung in die Annalen eingehen. Mittlerweile ist auch die Opposition auf den Geschmack gekommen und rüstet mit einem Bundespräsidenten a.D., der offenherzig einräumt, von Gesundheitspolitik keine Ahnung zu haben, nach.

Gemeinsam ist beiden Einrichtungen, dass sie einerseits von ihren politischen Erzeugern gnadenlos unter Zeitdruck gesetzt werden und andererseits ihre Autonomie durch rücksichtslosen »Tabubruch« unter Beweis stellen wollen. Auffällig ist darüber hinaus, dass der Sachverstand in der Rürup-Clique vor allem ökonomisch dominiert ist, die Herzog-Gang dagegen mit politischen Mandatsträgern brilliert. Mediziner oder sozialwissenschaftlich orientierte Gesundheitsexperten, die kürzlich in Berlin gemeinsam mit Gesundheitsökonomen über die »Zukunftssicherung im Gesundheitswesen« beratschlagten, findet man in beiden Kommissionen kaum.

Das ist mehr als nur eine Verletzung der Etikette. Denn je nachdem, ob man eine Gesundheits-»Reform« finanztechnisch oder gesundheitspolitisch profiliert, wird man am Ende zu höchst unterschiedlichen Ergebnissen kommen. So insistierten beispielsweise die in Berlin tagenden ExpertInnen wiederholt darauf, dass medizinische Qualitätssteigerung durchaus mit der Mobilisierung von Wirtschaftlichkeitsreserven vereinbar sei und lediglich kostendämpfende oder finanzpolitische Maßnahmen in die falsche Richtung gingen. Zur Disposition stand dabei insbesondere der ineffektive, kostentreibende und sektoral gegliederte Leistungskatalog (ambulante, stationäre und rehabilitative Versorgung), der einerseits zu unsinniger Doppel- und andererseits zu skandalöser Nichtversorgung führe. Süß musste es insbesondere in ostdeutschen Ohren klingen, wenn die Förderung von »sektorübergreifenden Einrichtungen« und »medizinischen Dienstleistungszentren« gefordert wurden, die - zumindest organisatorisch - an die alte, nach der Wende bedenkenlos zerschlagene Poliklinik-Struktur der DDR erinnern.

Studiert man allerdings die von Ulla Schmidt vergangene Woche vorgestellten, nicht allzu überraschenden »Eckpunkte« oder gar die Leitlinien, die die CDU/CSU-Fraktion zeitgleich ihrer Herzog-Kommission an die Hand gab, dann ist weniger von medizinischer Qualität als von Quantität die Rede: Zwar macht die Ministerin vorsichtige Ansätze, ambulante und stationäre Versorgung zu integrieren; auch soll ein Institut die Qualität der Versorgung überwachen. Aber allemal und vorrangig geht es um Geld: Bonusmodelle, Zuzahlungen, Positivliste für Arzneimittel und durch ärztlichen Wettbewerb forcierte Kostendämpfung. Über die künftige Beitragsstruktur macht sie keine Aussagen, das überlässt sie der Rürup-Kommission, von der bekannt ist, dass sie ohnehin mit dem Ausstieg aus der paritätisch finanzierten Gesundheitsversorgung liebäugelt und das Schweizer Modell (vgl. unten) präferiert.

Die Einwände, die das Papier der CDU/ CSU gegen diese einkommensneutrale Finanzierung erhebt, sind nicht völlig abwegig: Eine Kopfpauschale von rund 200 Euro pro Monat und darüber hinaus möglicherweise ein Selbstbehalt ist weder von Familien noch von einkommensschwachen Versicherten aufzubringen, zumal mit steigenden Pauschalen zu rechnen wäre. Also müsste der Staat einspringen, um das Modell halbwegs sozial verträglich zu gestalten. Finanzierbar wäre dies nur durch eine Mehrwertsteuererhöhung. Die gibt es zwar wohl sowieso, ist aber als Füllstoff anderer Haushaltslöcher verplant. Eine einkommensunabhängige Versicherungsprämie bevorzuge überdies - daran ist ebenfalls nicht zu deuteln - Versicherte mit hohem Einkommen; man darf gespannt sein, wie das ein sozialdemokratischer Bundeskanzler erklären will.

Dabei sind die beiden Kommissionen in ihren Zielvorgaben - soweit es den Beitrag der Arbeitgeber und die Senkung der Lohnnebenkosten betrifft - nicht so weit auseinander: Während man in Rürups Runde über die Ausweitung der Versicherungspflicht auf alle Bürger nachdenkt und voraussichtlich einen fixen Arbeitgeberbeitrag mit dem Bruttogehalt auszuzahlen beabsichtigt, will die CDU/CSU die Arbeitgeberbeiträge zur Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) festschreiben und mit der Selbstbeteiligung der Patienten und der Einschränkung des Leistungskatalogs verknüpfen. Damit sind die Arbeitgeber aus dem Kostenschneider, die Krankenkassen können - nun konjunkturell unabhängig - besser planen.

Der schwarze Peter bleibt erst einmal wieder bei den Patienten: Denn ihnen blüht durch die von der Union geplante Streichung der zahnärztlichen Versorgung eine neue, nur von ihnen aufzubringende Pflichtversicherung; außerdem werden sie sich künftig überlegen müssen, überhaupt zum Arzt zu gehen, wenn ihnen ein zusätzlicher jährlicher Selbstbehalt von 150 bis 300 Euro zugemutet wird; und überdies werden sie steuerlich noch einmal belastet, um die versicherungsfremden Leistungen (Sterbe- und Mutterschaftsgeld etc.), die aus der GKV herausgenommen werden sollen, zu finanzieren.

Der neue Geist der Gesundheitsversorgung wird in einem aufschlussreichen Satz markiert: Die Versicherten, heißt es da, sollen mit der Überlegung konfrontiert werden, »ob ihr Gesundheitszustand die Inanspruchnahme der Solidargemeinschaft der GKV rechtfertigt«. Gesundheit wird zur Bringschuld jedes Einzelnen, die durch Gratifikation (Bonus etc.) oder Sanktion (Zuzahlung etc.) verstärkt wird.

Mit medizinischer Qualität haben all diese Vorschläge wenig, mit etatistischer Notstandsverwaltung viel zu tun. Im Unionspapier findet sich kein Satz zum Thema integrierte Versorgung, nichts über besseres Gesundheitsmanagement, keine Vorstellungen über Gesundheitsziele, nichts über Präventionsprogramme, aber es ist viel, viel die Rede von Geldbeschaffung und Leistungskürzung. Wer Horst Seehofers vollmundige Wahlversprechungen noch im Ohr hat, seine Rede von »Qualitätstransparenz«, seine ablehnende Haltung gegenüber gesetzlich festgelegten Pflicht- und Wahlleistungen, die angestrebte Stärkung der Patientenrechte, ganz zu schweigen vom Milliardenprogramm für Ostdeutschland, reibt sich fassungslos die Augen: Nun sollen wir gesetzlich gezwungen werden, eine weitere Zahnversicherung abzuschließen und finden uns nicht als Partner, sondern als Bittsteller in der Arztpraxis wieder. »Zur Wiedervorlage«, schrieben wir damals über Seehofers Pläne. Man sollte ihn an sie erinnern.