Eiserne Rationen

Ein Anruf bei meiner Orthopädin brachte mich kürzlich einmal mehr auf den Boden der deutschen Gesundheitstatsachen: Der Durchstellung zur Terminvergabe vorgeschaltet war die Bitte, mit der Ziffer eins oder zwei kundzutun, ob es sich bei mir um eine Privat- oder Kassenpatientin handle. Zwar wusste ich vom Hörensagen im Bekanntenkreis schon, dass die in Berlin gut eingeführte und überlaufene Gemeinschaftspraxis Privatpatienten bevorzugt und qualitativ besser versorgt; doch so unverblümt und technisch in die "zweite Klasse" komplimentiert zu werden, war dann doch ein gelinder Schock.

Dass es in Deutschland eine "Zweiklassenmedizin" gibt - vor ein, zwei Jahren von jedem Gesundheitsfunktionär noch vehement bestritten -, darf mittlerweile sogar bei Christiansen gesagt werden, ohne dass sich nennenswerter Protest erhebt. Dass es sich in der "zweiten Klasse" aber nicht nur weniger komfortabel fährt, sondern man unkalkulierbaren und unter Umständen tödlich verlaufenden Gefährdungen ausgesetzt ist, gehört noch immer in die Tabuzone der gesundheitspolitischen Rhetorik. So lässt Gesundheitsministerin Schmidt keine Gelegenheit aus, um zu versichern, dass die Regelleistungen der Kassen für alle gleichermaßen zur Verfügung stünden und dem medizinischen Fortschritt entsprechend erweitert würden. Und der, weiß man, neigt dazu, unendlich zu sein und, wie die Kassenärztliche Bundesvereinigung kürzlich vorsorglich zu Protokoll gab, "zwangsläufig ausgabesteigernd" zu wirken. Eine Dialyse schlägt in Deutschland heute im Schnitt mit rund 43.000 Euro zu Buche, eine Nierentransplantation kann bis zu 100.000 Euro kosten, lebenslange Medikamentengabe und Nachsorge nicht eingerechnet. Wenn demnächst Bestrahlungsgeräte für die Protonentherapie von Krebs zum Einsatz kommen, wird mit Anschaffungskosten von 90 Millionen Euro pro Gerät gerechnet.

Neue medizinische Angebote wecken neue Nachfragen. Diese Erfahrung machte schon Albert Beveridge, der Gründer des britischen National Health Service. Seine Rechnung, die Menschen würden nach und nach gesünder, wenn sie Zugang zu medizinischen Leistungen hätten und angemessen behandelt würden, ging nicht auf: Gesundheit nämlich schien ein relativer Begriff zu sein, und in dem Maße, wie Leistungen angeboten wurden, vergrößerte sich auch die Nachfrage, verlängerte sich der Katalog der Krankheiten und Therapien und brachte eine große Zahl neuer Institutionen hervor. Bald sah sich die britische Regierung gezwungen, dem exorbitanten Anstieg der Gesundheitskosten mit Etatbeschränkungen zu begegnen, was wiederum zu drastischen Leistungseinschränkungen führte. Das ist - wie in allen Ländern mit steuerfinanzierten Versicherungssystemen - bis heute so und schürt hierzulande das Misstrauen gegenüber einer öffentlich alimentierten Krankenkasse.

Auch ein Wohlfahrtsland wie Schweden ergreift drastische Maßnahmen, um die Gesundheitskosten auf den bisherigen (relativ niedrigen) acht Prozent des Bruttoinlandsprodukts zu halten. Dort werden seit einiger Zeit so genannte "prioriteringar", Prioritätenlisten erarbeitet, die Gesundheitsleistungen aktiv rationieren. Unter Mitarbeit der Fachgesellschaften werden beispielsweise kardiologische Diagnose- und Therapiemaßnahmen gewichtet und ihnen entsprechende "Priorität" eingeräumt. Jörg Carlsson, der bei einer Anhörung im Bundestag darüber berichtete, stellte heraus, eine solch radikale Leistungsbeschneidung sei nur unter weitgehender Einbeziehung der Öffentlichkeit durchzusetzen und müsse die Kriterien offen legen, nach denen rationiert wird.

"Rationierung" ist ein böses, an Krieg und Mangelwirtschaft erinnerndes Wort und in der politischen Debatte verpönt, weshalb die Bundestagsenquete damals das, worum es ging, vornehm mit "Prioritätensetzung im Gesundheitswesen" umschrieb. Soweit Ökonomen an der Debatte beteiligt sind, ersetzen sie den Tabubegriff mit "Rationalisierung" und meinen die "Ausschöpfung der Wirtschaftlichkeitsreserven im System". Das so genannte Manage-Care-Konzept soll nicht nur die Mittel optimieren, sondern zusätzlich auch die Qualität steigern. Rationalisierung kann aber auch Rationierung bedeuten: Ärzte und Pflegekräfte, deren Arbeit verdichtet wird, haben weniger Zeit für ihre Patienten; weniger Kliniken, Diagnosezentren oder Therapieeinrichtungen, lange Wege und Aufwand zur Folge. In den ostdeutschen Bundesländern und ländlichen Gebieten ist das heute schon zu beobachten.

Rationierung ist aber längst kein nur "gefühltes" Phänomen mehr, sondern hat auch Einzug in die wissenschaftliche Diskussion der Bundesrepublik gefunden. Im März 2005 etwa warnten Internisten auf ihrer Jahrestagung vor schleichender Rationierung und forderten eine offene Diskussion über Zuteilungskriterien. Und schon Ende der neunziger Jahre finanzierte die Deutsche Forschungsgemeinschaft mehrere Teilprojekte zum Thema Altersbezogene Rationierung von Gesundheitsleistungen. Seither sorgt das Thema unter Titeln wie "heimliche Rationierung" oder "Rationierung durch die Hintertür" immer wieder einmal für Schlagzeilen oder wird in einschlägigen Fernsehserien trivialisiert.

Dort geht es dann Tränen treibend um den eingelieferten Notfall, für den kein Intensivbett bereitsteht, weil es von einem so genannten "hoffnungslosen Fall" blockiert wird, die Ärzte aber davor zurückscheuen, die Apparate abzuschalten oder den Patient zum Sterben nach Hause zu schicken. Oder die Ehefrau eines schwer Nierenkranken will eine ihrer Nieren spenden, doch das Gewebe passt ausgerechnet nur für einen zweiten Patienten, der ebenfalls auf ein neues Organ wartet und das Ärzteteam kommt nun in Konflikt mit den offiziellen Zuteilungsrichtlinien für die Organvergabe.

In den Stoffen, aufs Format getrimmt und nicht immer realitätsgerecht, aber dramaturgisch effektvoll aufbereitet, steckt aber offenbar ein wirklichkeitshaltiger Kern. In den Interviews, die einer der DFG-Forscher, Carlo Schultheiss, mit Ärzten und Ärztinnen in Kliniken verschiedener Versorgungsstufen geführt hat, scheinen immer wieder derartige Situationen auf: Patienten werden, weil das Intensivbett fehlt, in andere Häuser "verschoben", Intensivpatienten zu früh auf die Normalstation verlegt und Patienten vorzeitig nach Hause entlassen; Behandlungen werden aufgeschoben, auf Wartelisten gesetzt und "teure" Patienten möglichst in andere Einrichtungen "umgeleitet" oder gar nicht erst aufgenommen. Wenn das Budget knapp wird, kann es auch schon vorkommen, dass auf ein weniger kostspieliges und weniger wirksames Präparat zurückgegriffen wird oder Blutkonserven "gestreckt", das heißt weniger als medizinisch erforderlich, verabreicht werden.

Zu ähnlichen Ergebnissen für den klinischen Bereich, der aufgrund seiner alleinigen Ausrichtung auf Akutmedizin besonders sensibel einzuschätzen ist, kommt auch Ellen Kuhlmann in ihrer Studie: Verschiebebahnhöfe, Behandlungsverzögerung, Selektion bei kostspieligen Therapien. Das klinische Personal hat die Ratio des ökonomischen Kalküls, bewusst oder nicht, offenbar im Hinterkopf: Was nützt der Einrichtung, welchen Ärger macht der Leistungsträger, handle ich noch im Rahmen des Budgets?

Doch obwohl hinter den dürren Sätzen der Befragten zum Teil dramatische Schicksale von Patienten stehen, wird offenbar weniger die Tatsache der "impliziten", also verdeckten Rationierung als Skandal empfunden, sondern dass die Kriterien, nach denen Leistungen verteilt werden, nicht offen gelegt werden und nachvollziehbar sind. Den Älteren, argumentiert etwa Schultheiss, werde dadurch keine "Planungssicherheit" gewährt, um auf dem sekundären Gesundheitsmarkt vorzusorgen. Entscheidend für die Diskussion um Altersrationierung ist für ihn "ein nüchternes Denken in realisierbaren Alternativen".

Aber was wären gegebenenfalls die Kriterien, nach denen sich Gesundheitsleistungen "gerecht" und gleichzeitig "optimiert" verteilen ließen? Lässt sich die Kosten-Nutzen-Maximierung überhaupt auf einen Bereich ausweiten, der am persönlichen Patientenwohl - das heißt, an der Herstellung eines Zustandes, der einen Patienten nach Einsatz aller Mittel möglichst gut leben lässt - orientiert ist? Und wie gehen Ärzte und Pflegepersonal damit um, wenn diese Mittel nicht für alle Patienten ausreichen?

Rationalisierung ist nicht nur eine konkrete Tatsache im Krankenhaus oder in der Arztpraxis, sie setzt sich auch in den Köpfen derjenigen durch, die über die Zuteilung entscheiden müssen. Tragische Entscheidungen ("Triage") - das heißt zum Wohl des einen Patienten gegen einen anderen entscheiden zu müssen - werden gerne rational begründet mit der zu erwartenden Prognose, bei der implizit auch nicht-medizinische Kriterien eine Rolle spielen. Dass ein zu rettendes Kleinkind unter Umständen einem 80-Jährigen vorgezogen wird, mag menschlich noch nachvollziehbar und "common sense" sein - selbst wenn eine solche Entscheidung streng medizinisch gar nicht gerechtfertigt ist und der zeitliche Lebensgewinn eines 80-Jährigen möglicherweise genauso groß ist wie der des Kindes.

Bedenklich ist aber, dass solche Entscheidungen, wie die Studien nahe legen, offenbar verstärkt gegen die Älteren fallen und Alter ein besonders signifikantes Auswahlkriterium ist. Die vermutete "Restlebenszeit" eines älteren Patienten wird dann womöglich aufgewogen gegenüber der Lebenszeit eines Jüngeren oder die Haltbarkeit (und Kosten) eines Implantats verrechnet mit der verbleibenden Lebenserwartung. In der erwähnten Stellungnahme der Vertreter der Kassenärztlichen Vereinigung ist zu lesen, dass Transplantationsmediziner offenbar erwägen, transgene Schweineherzen, wenn sie denn überhaupt je zum Einsatz kommen sollten, für ältere herzkranke Patienten vorzuhalten, während die raren menschlichen Organe den Jüngeren zukommen sollen.

Was in der Katastrophen- und Kriegsmedizin, die die "Triage" hervorgebracht hat, vernünftig erscheinen mag - das berühmte Boot in Seenot, dessen Insassen nur überleben, wenn einer über Bord geht -, ist in der medizinischen Alltagsroutine ein Problem. Denn natürlich wird kaum ein Arzt einer 80-jährigen Frau sagen, sein Budget sei ausgeschöpft und er könne ihr die notwendigen teuren Pillen nicht verschreiben, sondern er wird sie davon überzeugen wollen, dass ein anderes Mittel genau so gut ist; und natürlich wird ein Patient nur dann aus dem Intensivbett geworfen, wenn vorher eine infauste Prognose gestellt wurde. Und wer aus Kostengründen von einer teuren OP absieht, wird sich rechtfertigen, dass er diese Strapaze dem alten Menschen nicht mehr zumuten will.

Doch das Nutzenkalkül und die Verrechnung von gelebtem Wohlstand und "Restlebenszeiten" ist im Streit um Generationengerechtigkeit ebenso virulent wie in der Diskussion um Sterbehilfe oder in der aus den USA stammenden Kommunitarismus-Debatte. Alter als Rationierungskriterium ist im Rahmen der utilitaristischen Ethik im angelsächsischen Raum ohnehin verbreiteter als auf dem europäischen Kontinent. In Großbritannien etwa erhalten über 65-Jährige kaum mehr eine Dialyse-Behandlung. In den USA hat der 1987 verabschiedete "Oregon Basic Health Service Act", in dem der Basisversorgung gegenüber lebensverlängernden Maßnahmen der Vorzug gegeben wird, traurige Berühmtheit erlangt.

Dieser "Oregon Basic Health Act" - "die Pflicht, billig zu sterben", wie US-Kritiker ihn nannten - ist nicht zu trennen von einer Diskussion, die der Bioethiker Daniel Callahan mit seinem Buch Setting Limits losgetreten hatte. Er hatte darin vorgeschlagen, die staatliche Medicare, deren Leistungen Personen über dem 65. Lebensjahr zustehen, nur bis zu einer gewissen Altersgrenze, die er um das 80. Lebensjahr veranschlagte, zugänglich zu machen, um die ausufernden Leistungsansprüche zu begrenzen. Wie schon sein Philosophie-Kollege Norman Daniels plädierte Callahan für eine faire Verteilung von Ressourcen im Rahmen einer "natürlichen Lebensspanne". Die Gerechtigkeitsoption besteht für Callahan und Daniels darin, dass Menschen in einer gewissen Zeitspanne "Lebenschancen" realisieren können. Der Ethiker Callahan geht noch darüber hinaus mit der Hoffnung, die Gesellschaft sei dadurch gezwungen, sich mit der Endlichkeit des Seins und dem Tod intensiver auseinander zu setzen.

Was in deutschen Ohren zunächst zynisch klingen mag, liegt doch in gewisser Hinsicht auf der Linie der heute sich langsam durchsetzenden Rationierungsdebatte, in der "transparentere Zuteilungskriterien" gefordert werden. Denn wenn die Sozialleistungsquote als eine fixe Größe angenommen wird - ein Prämisse, die durchaus fragwürdig ist -, Angebot und Bedarf jedoch steigen, scheint es keinen anderen Weg zu geben als Leistungsabstriche. Die gegenwärtige Diskussion wird noch dominiert von Kürzungen im Leistungskatalog der gesetzlichen Kassen; doch die Tendenz, bestimmten Gruppen - vor allem älteren Patienten - eine kleinere "Ration" zuzuteilen, ist, das lässt sich als Fazit aus allen einschlägigen Untersuchungen ziehen, keine nur böse Verdächtigung, sondern eine alltägliche Tatsache.

Brisant ist dieser Befund noch in anderer Hinsicht. Wenn nämlich, wie die Bremer Wissenschaftlerin Hilke Brockmann nachweisen konnte, nicht einfach das Lebensalter, sondern die letzten Lebensmonate die besonders kostenträchtige sind - übrigens älterer wie jüngerer Patienten -, dann rückt diese Lebensphase auch zunehmend in den Fokus des Rationierung. Die Anschlussstellen zwischen Rationierung und Sterbehilfediskussion sind unübersehbar.

Wollen wir darüber entscheiden, wem wie viel Gesundheitsleistungen zustehen? Und was ist ein "gerechter Bedarf"? Das "medizinisch Notwendige", auf das sich die Gesundheitsministerin immer wieder zurückzieht, ist ein, wie jeder Experte bestätigen wird, dehnbarer Begriff, der sich zwischen "gerade noch ausreichend" und "optimal" spannen lässt und der Ärzteschaft weite Ermessensspielräume einräumt. Der versteckte Utilitarismus ihrer Rationierungsentscheidungen sichert momentan noch das ärztliche Verfügungsmonopol über die Ressourcen.

Es gibt - gerade im Zusammenhang mit der Neuregelung von Patientenverfügungen - aber auch Hinweise darauf, dass sich Ärzte gerade von "tödlichen Entscheidungen" gerne entlastet sähen und sie der Gesellschaft beziehungsweise dem Einzelnen überließen. Und auch in anderen Bereichen - zum Beispiel bei der Organvergabe - verlieren die strikt medizinischen, die Zuteilung regelnden Entscheidungskriterien (übereinstimmende Gewebemerkmale) an Relevanz: Kürzlich wurde beispielsweise ein Organ mit einer "falschen" Blutgruppe erfolgreich transplantiert.

Der maximale Nutzen einer medizinischen Transaktion heißt nicht, dass er moralisch "gerecht" ist. Ein knappes Medikament, das in großer Menge nur ein Menschenleben rettet, aufgeteilt aber vielleicht fünf andere, minder schwer Kranke, wäre nach dem Prinzip des größten Nutzens auf diese fünf Patienten zu verteilen. Der Schwerkranke, der deshalb sterben muss, wird dies kaum als gerecht empfinden. Der Nutzen einer Therapie mag messbar sein - aber das Menschenleben?

Wie viel ist ein Lebensjahr wert? Gemessen an einer alltäglichen Dialyse rund 50.000 Euro. Der Schriftsteller Jan Faktor hat kürzlich in seinem autobiographischen Roman Schornstein beschrieben, dass Einzelnen diese Therapie heute schon vorenthalten wird. Wie lange also wird der gesellschaftliche Konsens diese Kosten tragen, wem wird das Lebensjahr dann zugestanden und wem nicht? Es ist nicht absehbar, was passiert, wenn die Gesellschaft erst einmal in eine solche Diskussion über den "Grenznutzen" des zu erhaltenden Lebens verwickelt wird.