Mängel im System

Sichtlich glücklich war Gesundheitsminister Jens Spahn nicht, als er am vorvergangenen Mittwoch von der Tribüne trat. Er hatte um das Vertrauen der warnstreikenden Ärzte und Pflegekräfte der beiden großen Berliner Krankenhausverbünde geworben: „Ich bin an Ihrer Seite ...“ Laute Buh-Rufe hallten ihm entgegen, doch tapfer fuhr er fort: „Wir tun unseren Teil, wir finanzieren ...“ Leiseres Buh. Später verschwand er, wenig vergnügt mit einer Plakatwand unterm Arm, hinter der Bühne.

Im Unterschied zu den vielen Gegnern der Corona-Maßnahmen, die Spahn derzeit bei öffentlichen Auftritten verfolgen und ihm die Laune verhageln, haben die Klinikbeschäftigten Grund, sauer zu sein. Nachdem der billige Applaus von den Balkonen für ihren Einsatz in der Pandemie verklungen ist, fordern sie in der anstehenden Tarifrunde bundesweit nun statt Beifall und Einmalvertröstung teure Anerkennung: 4,8 Prozent mehr Gehalt, mindestens 150 Euro. Zusammen mit dem Bündnis „Krankenhaus statt Fabrik“, das sich gerade gegen den Helios-Konzern und andere Riesen in der Gesundheitslandschaft aufstellt, geht es in dieser Runde auch um die Umjustierung der Daseinsfürsorge, die nicht an den Profiten privater Krankenhausträger und am Regime diagnosebezogener Fallpauschalen, sondern am Bedarf von Patienten und Personal orientiert sein soll.

Die Corona-Krise habe offenbart, sagte Nadja Rakowitz, die Geschäftsführerin des Vereins demokratischer Ärztinnen und Ärzte, auf einer Pressekonferenz des Bündnisses, „dass Vorhaltekosten für Notsituationen wie Pandemien oder Naturkatastrophen durch das DRG-System nicht abgedeckt sind. Der Mangel an erforderlichen Ressourcen ging auf Kosten der Gesundheit der Beschäftigten.“ DRG, das meint die Abrechnung für stationäre Patienten über „Diagnosis Related Groups“, sprich Fallpauschalen, das seit 2004 angewendet wird. Das DRG-System hat zu allerhand Fehlentwicklungen geführt, zum Beispiel zum Run auf gewinnbringende Operationen. Kleinere Häuser gehen dabei leer aus, es treibt sie sogar in die Insolvenz. Ein erster Schritt in die richtige Richtung wäre die Abschaffung der DRG.

Zukunftsgesetz ohne Konzept

Was der Gesundheitsminister in sechs Tagen – darunter die Anhörung von 36 Sachverständigen in drei Stunden und drei Lesungen im Bundestag – durchgepeitscht hat, spricht allerdings eine andere Sprache. Das Mitte September verabschiedete Krankenhauszukunftsgesetz, das die Krankenhäuser fit machen soll für die Digitalisierung, ist nicht nur konzeptlos, sondern könnte die seit Jahren laufende Pleitewelle der Krankenhäuser noch beschleunigen – obwohl die Pandemie doch deutlich gezeigt hat, wie wichtig eine flächendeckende Versorgung ist.

Der aus den Mitteln der gesetzlichen Krankenkassen und drei Millionen Bundeszuschuss neu zu bildende Zukunftsfonds sei weder nachhaltig noch ausreichend ausgestattet, kritisiert etwa der Bundesrechnungshof, und könnte zu weiterem Bettenabbau führen. Zwar stellt der Bund damit nun zum ersten Mal Mittel für Krankenhausinvestitionen bereit – dafür sind eigentlich die Länder verantwortlich, die dieser Aufgabe seit Jahrzehnten aber nur unzureichend nachkommen –, doch eine bedarfsgerechte Reform ist damit nicht verbunden. Es gehe nicht an, sagte Harald Weinberg von den Linken in der Bundestagsdebatte, dass „sich die Bundesländer wieder raushalten“ und „private, profitorientierte Krankenhausträger Zugriff auf Bundesmittel bekommen“.

Steuermittel will Spahn auch in die Pflege pumpen. Sein eben vorgestelltes Konzept der Pflegereform sieht eine Deckelung der Eigenkosten, die die Heimbewohner für die stationäre Pflege aufbringen müssen, auf 700 Euro für längstens 36 Monate vor. Damit reagiert er auf Forderungen der Krankenkassen und Sozialverbände, die den kontinuierlichen Kostenanstieg, dem Heimbewohner und ihre Familien hilflos ausgeliefert sind, mit Sorge verfolgen. Steigende Personal- und insbesondere Investitionskosten treiben die Preise, die von den Trägern teilweise umgelegt werden können. Bei rund 2.015 Euro liegt der Eigenanteil 2020 durchschnittlich; er stieg seit 2018 um etwa 200 Euro. Dieser Betrag beinhaltet neben Pflegekosten auch Posten für Unterkunft, Verpflegung und Investitionen. Der von Spahn vorgeschlagene gedeckelte Anteil betrifft aber lediglich die Pflegekosten. Auch künftig werden viele Heimbewohner also Sozialhilfe in Anspruch nehmen müssen.

Die Vorsitzende des VdK, Verena Bentele, macht darauf aufmerksam, dass die Deckelung bei 700 Euro vielen Betroffenen auch deshalb nichts nützt, weil dieser Betrag in vielen, insbesondere ostdeutschen Ländern gar nicht erreicht werde und weiterhin mit steigenden Eigenanteilen gerechnet werden müsse. Außerdem, so Eugen Brysch von der Deutschen Stiftung Patientenschutz, lebten die wenigsten Menschen drei Jahre im Heim, weit über die Hälfte sterben bereits im Laufe der ersten zwölf Monate. Die SPD wiederum fürchtet, dass sehr wohlhabende Heimbewohner mit dieser Regelung subventioniert werden, um das Erbe ihrer Nachkommen zu schonen.

Mehr Beifall dürfte Spahn für die Verpflichtung der Träger bekommen, ihre Mitarbeiter mindestens nach Tarif zu bezahlen. Dazu wäre es notwendig, überhaupt erst einmal einen flächendeckenden Tarifvertrag auf den Weg zu bringen – unter Einschluss der kirchlichen Träger, die sich dem aufgrund ihres Sonderstatus verweigern. Der politische Druck auf die Arbeitgeber müsste also ordentlich verstärkt werden – bis hin zur Abschaffung der antiquierten Sonderstellung der Kirchen im Arbeitsrecht. Entlastung verspricht Spahn auch den pflegenden Angehörigen, denen er künftig mit einem Jahresbudget von 3.300 Euro für die Verhinderungs- und Kurzzeitpflege unter die Arme greifen will. Mit sechs Milliarden Euro beziffert er die Kosten der Reform, zusammen mit dem Zuschuss zum Zukunftsfonds hätte er in kurzer Zeit mal so neun Milliarden Euro lockergemacht.

Womit wir beim Geld wären. Das ist für manche Beteiligten im Gesundheitssystem derzeit gar kein gutes Thema. Denn Corona ist teuer und hat ein riesiges Loch im Gesundheitsfonds hinterlassen. Das ist der Topf, in den Beiträge und der Steuerzuschuss für versicherungsfremde Leistungen fließen und aus dem alljährlich die Krankenkassen ihren Anteil, bemessen nach Mitgliederzahl und deren Krankheitsrisiko, erhalten. Am Stichtag 15. Januar 2020 verfügte der Fonds noch über 10,2 Milliarden Euro, ein halbes Jahr später verbuchte er ein Defizit von 7,2 Milliarden. Der Grund: coronabedingte Mindereinnahmen, Ausgleichszahlungen für Leistungserbringer, die während des Lockdowns und danach nicht arbeiten konnten, für frei gehaltene Klinikbetten und vieles andere.

Kosten nur aufgeschoben

Die Krankenkassen hingegen kamen – im Unterschied zum vergangenen Jahr – gut durchs erste Halbjahr, sie machten sogar ein kleines Plus und haben inzwischen ein Polster von 20,8 Milliarden Euro aufgebaut. Allerdings ist das schlicht darauf zurückzuführen, dass viele Patienten weniger zum Arzt gingen, Operationen aufgeschoben und Vorsorge- und Reha-Maßnahmen nicht durchgeführt wurden. Die Kosten für Arzneimittel dagegen stiegen ebenso wie die für Krankengeldauszahlungen. Aufgeschobener Bedarf macht aber nur vorläufig gesunde Krankenkassen.

Denn in ein paar Monaten wird der Fonds Probleme haben, den Kassen ihre Mittel zuzuweisen, es fehlen sagenhafte 16,6 Milliarden Euro. Gleichzeitig ist die Politik wenig daran interessiert, im Wahljahr die Beiträge zu erhöhen. Auch gewährleistet die „Sozialgarantie 2021“, dass die Lohnnebenkosten nicht über 40 Prozent steigen. Aber wer soll dann das Defizit berappen? Der einmalig um fünf Milliarden aufgestockte Steuerzuschuss wird dafür nicht im Entferntesten reichen. Prima, wird man sich im Kabinett gedacht haben, dass es die Rücklagen der Krankenkassen gibt. Die wecken schon länger Begehrlichkeiten, und Corona bietet nun die willkommene Gelegenheit, einen guten Teil davon abzugreifen. Selten waren sich die Vorstände von Allgemeinen Kranken- und Ersatzkassen so einig wie in ihrer Empörung über Spahns Plan, nicht nur die Gesundheitskosten, die Covid-19 verursacht, sondern auch die „Wahlgeschenke“ der Politik einseitig von den gesetzlich Versicherten finanzieren zu lassen. Ob die Erhöhung der kassenindividuellen Zusatzbeiträge tatsächlich verhindert wird, ist aber noch nicht ausgemacht. Denn im kommenden Jahr werden die Kassen schwer mit den Corona-Folgekosten zu kämpfen haben und die Mittel für notwendige, aber aufgeschobene Behandlungen aufbringen müssen. Nach der Bundestagswahl wird sicher ein Gesundheitsminister bereitstehen, der die Gesetze im Schweinsgalopp ändert. Spahn hat ja andere Ambitionen.

Einmal davon abgesehen, dass mit dieser Plünderung das Credo vom Kassenwettbewerb – über dessen Sinn man streiten kann – ad absurdum geführt wird, greift Spahn durch die zwangsweise Absenkung der Mindestrücklagen der Kassen in einer bisher nicht vorstellbaren Weise in die Autonomie der Sozialselbstverwaltung ein, deren von den Versicherten gewählte Gremien über die Verwendung der Mittel entscheiden. Der Chef der Gesamt-AOK, Martin Litsch, befürchtet, dass weitere Krankenkassen in die Insolvenz taumeln.

Was diverse EU-Wettbewerbskommissare nicht geschafft haben, denen das deutsche System der gesetzlichen Krankenversicherung ein Dorn im Auge war, scheint ganz oben auf Spahns Agenda zu stehen. Nicht erst seit Corona betreibt er die Schwächung der Selbstverwaltung. Darauf hingearbeitet hat er schon mit dem Faire-Kassen-Gesetz, dann mit dem Umbau des Medizinischen Dienstes und schließlich der Verdrängung ehrenamtlicher Vertreter in den Verwaltungsräten. Vielleicht will Spahn – wenn er es nicht zum Kanzler schafft – wenigstens als derjenige in die Annalen eingehen, der die mächtigen Kassen in die Knie gezwungen hat.