Mehr Wettbewerb mit Planwirtschaft

Allmählich wird es eng für die Verhandlungspartner im Ärztestreik: Allabendlich erinnern Nachrichtensendungen an OP-Stau, Patientennot und Krankenhausdefizite, weil das tote Kapital des medizinischen Fortschritts ungenutzt in OP-Sälen und Diagnostikzentren bereitsteht. Unter Druck stehen derzeit vor allem die Länder, nachdem sie nach Aussagen den Marburger Bundes, der für die Klinikärzte verhandelt, am vergangenen Sonntag millimeterknapp vor der Einigung standen.

Während die 22.000 Ärzte an Hochschulkliniken und psychiatrischen Landeskrankenhäusern noch auf eine gewisse Solidarität bauen können, weil Arbeitshetze, unbezahlte Überstunden und Mehrfachschichten auch in der Normalbevölkerung bekannt sind und als Zumutung empfunden werden, haben es die niedergelassenen Ärzte, die im Windschatten ihrer angestellten Kollegen in den Streik traten, viel schwerer. Denn wer versteht sich schon auf ärztliche Vergütungssysteme, floatende Punktwerte oder morbiditätsorientierte Budgetierung? Als freiberufliche "Trittbrettfahrer" geißelte der Verwaltungsratsvorsitzende der AOK, Fritz Schösser, kürzlich die Proteste der Freien, die den Tarifkonflikt im Klinikbereich nutzen wollten, "um von Krankenkassen und Politik noch mehr Geld zu erstreiten". Dabei, so rechnete Schösser vor, habe sich die Arztdichte seit Anfang der siebziger Jahre in der Bundesrepublik verdoppelt, allein zwischen 1993 und 2005 stieg die Anzahl der Vertragsärzte um ein Fünftel. Die Spitzenposition nimmt München ein, das bei Hausärzten mit 40 Prozent über dem Versorgungssoll liegt, bei Internisten sogar um 100 Prozent. Andernorts, das ist hinlänglich bekannt, droht gravierende Unterversorgung, nicht zuletzt, weil mit einer Praxis im überversorgten München immer noch mehr verdient wird als beispielsweise in Hof, was Ärzte davon abhält, in schlechter versorgte Gebiete abzuwandern.

Die Versorgung mit niedergelassenen Ärzten ist seitens der Kassen ein beliebtes Beispiel, um "Fehlsteuerungen" im Gesundheitssystem vorzuführen und Strukturreformen einzuklagen. Zwischen den Vertragsärzten, heißt es, herrsche zu wenig Wettbewerb, weil sie automatisch am Vergütungstropf hängen und alimentiert würden; deshalb müssten die Kassen über Instrumentarien verfügen, um die Finanzströme bedarfsgerechter zu lenken. Die geplante Änderung des Vertragsarztrechtes soll hier Abhilfe schaffen.

Auffällig ist, dass gerade große Kassen wie die AOK, die eine gewisse Monopolstellung einnehmen, oft für mehr Wettbewerb und Wahlmöglichkeiten plädieren. Wer aber darüber verfügt, wo sich Ärzte künftig niederlassen dürfen und die Ansiedlung einer Praxis mit positiven Anreizen oder Abschlägen flankiert, hat gegenüber den Ärzten eine erheblich stärkere Position als bisher. Wenn sich die großen Kassen darüber hinaus auch noch bei der Arzneimittelversorgung durchsetzen und nicht mehr alle verschreibungspflichtigen Mittel, sondern nur noch bestimmte Wirkstoffgruppen erstatten müssen (Positivliste), wie es die AOK wünscht, und als Großeinkäufer für die Patienten auftreten, verändert sich ihre Rolle auf dem Gesundheitsmarkt grundlegend. Der ursprüngliche Versicherer wird zum unternehmerischen Global Player, der je nach Finanzkraft Gesundheitsdienstleistungen ordern und Bedingungen und Preise bestimmen kann.

Zunächst wirkt das nicht zum Nachteil für die Patienten, die auf die eine oder andere Art die Zeche bezahlen müssen und jahrzehntelang den unverschämten Preisdiktaten der Pharmakonzerne und der unleugbaren Selbstbedienungsmentalität im Gesundheitssystem ausgeliefert waren. Doch man muss diesen Vorgang auf der Seitenbühne im Blick haben, wenn auf der Hauptbühne über eine neue Gesundheitsreform gestritten wird, die mehr sein soll, als eine reine Finanzreform. Wir sind derzeit Zeugen eines grundlegenden Wandels, der einerseits in der Diskrepanz zwischen dem Tarifkampf "proletarisierter" angestellter Klinikknechte und der Verteidigung ständischer Arztprivilegien sinnfällig wird und sich andererseits manifestiert im Machtzuwachs der großen Krankenkassen, die - wenn sie denn die kleineren "Rosinenpicker" und die private Konkurrenz auszuschalten verstehen - als Monopolisten agieren könnten.

In der Gesundheitsministerin haben sie durchaus eine Bündnispartnerin: Sie lässt keinen Zweifel daran, dass sie dem Wettbewerb einen "neuen Ordnungsrahmen" verpassen und beispielsweise den Kassenärztlichen Vereinigungen den Sicherstellungsauftrag entziehen, die Kassenzahl drastisch verringern, die Vergütungssysteme vereinfachen und die Finanzaufsicht zentralisieren will. Den großen Kassen winkt sie mit einem adäquateren Risikostrukturausgleich, auch wenn der nicht so schnell kommen wird, wie diese sich das wünschen.

Dies alles würde sich als ganz normaler unternehmerischer Ausscheidungskampf entwickeln, gäbe es da nicht das Problem, dass Gesundheit zwar einen historischen Preis hat, der sich nach dem medizinisch Machbaren richtet, sie aber eben nicht einfach herstellbar ist. Der solidarische Versicherungsgedanke trug dem einmal Rechnung - und die publizistische Erfolgsgeschichte der "Bürgerversicherung" verdankt sich der Vorstellung, dass diese Solidarität auf alle ausgeweitet werden sollte.

Seitdem der historische Preis für medizinische Leistungen steigt, ohne dass der "Gegenstand" zu einem verlässlichen Preis herstellbar wäre, und andererseits die Ressourcen schwinden, schlägt sich das System nicht nur mit den verkrusteten Strukturen, sondern auch mit einem veritablen Finanzproblem herum, das, wie AOK-Vorstand Hans Jürgen Ahrens prophezeit, um die Jahreswende 2006/07 wieder einmal einem dramatischen Höhepunkt zustrebt und eine Beitragsanhebung zwischen 0,5 und 0,8 Prozent in Aussicht stellt.

Ganz unlieb ist der Politik die Beitragskeule nicht; denn trotz allen Missvergnügens in der Wählerschaft ist es einfacher, Finanzquellen aufzutun als die Macht einflussreicher Lobbyisten zu beschneiden und Strukturreformen schnell und ausgabenrelevant durchzusetzen. Nachdem also die Bürgerversicherung in der großen Koalition als erledigt gilt, werfen die ernannten und selbsternannten Reformer neue Modelle in die Arena. Als kurzsichtig und kurzlebig darf man den Vorschlag bewerten, künftig fünf Euro pro Arztbesuch zu erheben. Politisch aussichtsreicher scheint das von Volker Kauder (CDU) aus der Tasche gezauberte so genannte Fondsmodell, dessen Reiz für Arbeitgeber, wen wundert´s, darin besteht, nur noch einen festgezurrten Beitrag zur Gesundheitsvorsorge zusteuern zu müssen. Neben den Arbeitgeber- und Arbeitnehmerbeiträgen hätte sich der Fonds aus einer zusätzlichen Gesundheitssteuer zu speisen und würde seinerseits den Kassen eine "Kopfpauschale" pro Versichertem auszahlen. Kommen die Kassen damit nicht aus, müssten sie eine zusätzliche "kleine Prämie" erheben, die nur von den Versicherten zu entrichten wäre.

Dass diese "kleine Prämie" ganz schnell ganz groß werden könnte, kann sich jeder ausrechnen, wenn er bedenkt, dass die "großen" Beitragssätze festgeschrieben bleiben, die Gesundheitskosten aber steigen werden. Die Aufwendungen für den medizinischen Fortschritt würden auf diese Weise nur auf die Versicherten abgewälzt, mit unabsehbaren Folgen für Geringverdiener, Rentner und andere Bedürftige. Außerdem entstünde ein Verwaltungsaufwand, der sich mit dem der Bundesagentur für Arbeit messen kann.

Bei den Kassen findet dieses Modell naturgemäß keine positive Resonanz, denn mit den kalkulierten 150 bis 170 Euro pro Kopf sind keine großen Sprünge - und schon gar kein großer Konkurrenzsprung nach vorne zu machen. Durchaus im Sinne ihrer Klientel kritisieren sie die sozialen Folgen eines Fonds. Doch haben sie sich nun auch auf die Seite derer geschlagen, die fordern, die "Lohnnebenkostendiskussion" zu beenden, indem die Arbeitskosten nicht weiter belastet werden dürfen. Auch das ist die Erfolgsgeschichte eines rein rhetorischen Paradigmas: dass weniger Lohnnebenkosten für mehr Beschäftigung sorgen.

In der großen Koalition geht es dagegen um die Wahrung des Gesichts; obwohl nur sie die Möglichkeiten hätte, sich gegen die Allmacht der Lobbyisten durchzusetzen, muss ihr Kompromiss in erster Linie politisch tragfähig sein, nicht sachlich. Und mit "planwirtschaftlichen" Elementen im Gesundheitssystem macht man sich politisch keine Freunde. Deshalb ist die Formel "mehr Wettbewerb unter planwirtschaftlichem Vorzeichen", wie von der AOK vertreten, gar keine ungeschickte Strategie - müsste man nicht fürchten, dass die ihre Monopolstellung, wie man das aus der Privatwirtschaft kennt, irgendwann ausnützen könnte.