Praxis Bülowbogen auf dem Prüfstand

Arzt- und Krankenhausserien erfreuen sich in bundesdeutschen Früh- und Spätprogrammen ungebrochener Beliebtheit. Kein Wunder, denn die aufreibende und nie erlahmende Sorge eines Dr. Sommerfeld um seine Patienten oder der heroische Kampf der Ärzte aus der Sachsenklinik gegen blindes Schicksal und Krankenhausmanagement mag manchem und mancher die Rührung ins Auge treiben und an die Zeiten erinnern, als "der Onkel Doktor" noch regelmäßig ins Haus kam und nicht nur um die Zipperlein, sondern auch um die Seele seiner Schützlinge wusste. Ein solches Verhältnis basierte auf Vertrauen, das die Kompetenz des Experten nicht anzweifelte, doch unterstellte, dass sich der Arzt respektive die Ärztin uneigennützig um das Wohl der Patientinnen und Patienten bemühte.

Lotse durch die Gesundheitsklippen

Vielleicht schwebt die sozialdemokratische Gesundheitsministerin noch in solchen Erinnerungen, wenn sie mit der für die neue Legislaturperiode angekündigten Gesundheitsreform die Hausärzte zum "Lotsen" durch die unübersichtlichen Gesundheitsklippen machen will. Das Modell ist nicht sonderlich originell, denn bereits ihre bündnisgrüne Vorgängerin Andrea Fischer hatte ein Anreizsystem propagiert, das Patienten zunächst zum Hausarzt statt wie derzeit zum teuren Facharzt führen sollte. Das trug ihr damals sogar manchen Beifall aus der Ärzte-Lobby ein, der allerdings verhallte angesichts ihres Widerstands gegen das allseits verteufelte "Globalbudget" und die Androhung, Ärzte, die ihr Arzneibudget überzogen, in Regress zu nehmen. Eben letzteres hatte, um an der Gesundheitsfront erst einmal Ruhe zu schaffen, Ulla Schmidt (SPD) bei ihrer Amtsübernahme Anfang 2001 sang- und klanglos fallen lassen.

Schon damals prophezeiten Experten, dass ohne verbindliche Ausgaberichtlinien für die einzelnen Praxen die Kosten explodieren würden; der dieser Tage veröffentlichte ministerielle Bericht zur Kostenentwicklung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) gibt dieser Befürchtung Recht: Von den für das Jahr 2001 rund 4 Milliarden Mark geschätzten Defizits entfallen rund 2,5 Milliarden auf den Arzneimittelsektor; jede fünfte Mark, so Schätzungen, wird in Deutschland für überflüssige Medikamente ausgegeben. Der Bericht merkt allerdings auch an, dass die steigenden Arzneimittelausgaben weniger der ärztlichen Verschreibungspraxis als den gestiegenen Kosten für "innovative Medikamente" anzulasten sei. Diese will die Ministerin nun einem gesonderten fortdauernden Prüfungsverfahren unterziehen, um ihren Preis am medizinischen Nutzen zu messen.

Dass das der Pharmaindustrie so wenig Freude bereiten wird wie den Apothekern die geplante Aufhebung der Preisbindung für nicht verschreibungspflichtige Medikamente und ihr Vertrieb über den Versandhandel, liegt auf der Hand, und der Protest formiert sich bereits. Doch man unterschätzt das Problem, wenn man das Scheitern der Gesundheitsreformen - unabhängig, welche Partei und Person dafür verantwortlich zeichnen - stets nur auf die Interessengegensätze der beteiligten Gruppen (Ärzteverbände, Krankenhäuser, Pharmaindustrie, Apotheker, Arbeitgeber und, leider viel zu schwach, die Patientenlobby) reduziert und - wie Ulla Schmidt - den "Interessenausgleich" am "Runden Tisch bewerkstelligen zu können glaubt. Es hilft auch nicht, die "Überalterung" der Gesellschaft zu beklagen (mit welcher Konsequenz?!) oder, wie ebenfalls angedacht, die Kosten für sogenannte "versicherungsfremde Leistungen" von den Krankenkassen auf die öffentlichen Kassen zu verschieben bzw. den Kreis der Beitragspflichtigen auszuweiten.

Gesundheitspolitische Zielkonflikte

In der Geschichte der reformerischen Bruchlandungen lässt sich vielmehr ein nie offensiv diskutierter gesundheitspolitischer Zielkonflikt ablesen: Denn einerseits sind die GesundheitsministerInnen gehalten, medizinische Leistungen bezahlbar zu halten und die Lohnnebenkosten zu drosseln; andererseits geht es um den erklärtermaßen "chefpolitischen Anschluss" an den (gen)technologischen Fortschritt - und das ist durchaus keine Polemik, wenn man bedenkt, dass die Arzneimittelindustrie mittlerweile fast ein Drittel ihres Umsatzes mit forschungsaufwändigen gentechnisch veränderten Präparaten macht, mit rasant steigender Tendenz.

Dabei ist dies ein noch relativ überschaubarer Bereich, den die Gesundheitsministerin mit einem gestaffelten Zulassungsverfahren nun tapfer zu beobachten behauptet. Völlig unkalkulierbar ist dagegen die sich ausbreitende genetische Diagnostik, nicht nur im Hinblick auf die Kosten der Maßnahmen selbst, sondern, wie maßgebliche Gesundheitswissenschaftler warnen, weil die Folgekosten, die mit der Feststellung eines "genetischen Risikos" einher gehen, unübersehbar werden. In diesem Prozess werden eigentlich "Gesunde" in "Kranke" umdefiniert, mit entsprechenden Ansprüchen an diagnostischer und therapeutischer Hilfe.

Wettbewerbsorientierter Body-Check

Das fahrlässig geringe Problembewusstsein hierüber dokumentiert die Ministerin, wenn sie der sogenannten "Telematik" im Gesundheitswesen das Wort redet und - ungeachtet aller Einwände von Datenschützern - den "Gesundheitspass" forciert. Bemüht um Kostendämpfung und "unnötige Doppelversorgung", ist die elektronische Patientenakte geradezu ein Einfallstor für den umfassenden "Body-Check". Mag am Anfang noch die Freiwilligkeit stehen, am Ende könnte der gesellschaftliche Druck - sei es von Arbeitgebern oder Versicherungen - dazu führen, dass das "eingeschränkte Leserecht", mit dem Ulla Schmidt beruhigt, umfassend wird. Dann allerdings werden sich "Kranke" - tatsächliche oder prospektive - in einem unlauteren Wettbewerb mit "Noch-nicht-Kranken" wiederfinden.

Vorerst bläst die Gesundheitsministerin den Wettbewerb noch auf einem ganz anderen Bereich an: Sie will die Macht der Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) - also der ärztlichen Selbstverwaltung, die bislang die Verträge mit den Krankenkassen aushandelte - aushebeln, zugunsten "privater" Vereinbarungen zwischen Ärzteschaft und Kassen. Das hieße, die Ärzte in unmittelbaren Wettbewerb zueinander bringen, die mit den Kassen - ganz ähnlich wie dies derzeit zwischen Zahnärzten und Patienten der Fall ist - individuelle "Behandlungsverträge" schließen. Hiervon verspricht sich das Ministerium kostensenkende Effekte, ebenso von der "fallpauschalen Abrechnung", die verhindern soll, dass Patienten von einem zum anderen Spezialisten überwiesen werden.

Nun muss man die standespolitische Deckungspraxis zwischen KV und niedergelassenen Ärzten keineswegs in Schutz nehmen, und es gibt gute Gründe, in der ambulanten Versorgung für mehr Transparenz zu sorgen. Doch es ist kaum zu erwarten, dass der schreiende Widerspruch zwischen Über- und Unterversorgung, der die bundesdeutsche Gesundheitspolitik kennzeichnet - und derzeit im Bereich Brustkrebs Schlagzeilen macht -, mit derlei Maßnahmen zu überwinden ist.

Gewiss muss man den deutschen Ärzten nicht jenes Schicksal von Markus Mosse (dem Stammvater des berühmten Mosse-Clans) wünschen, der sich und seine vielköpfige Familie als einer von 20 "Schutzjuden" im posischen Graetz mehr schlecht als recht als Armenarzt durchbrachte. Doch es ist überliefert, dass der alte Mosse ein tiefes Vertrauensverhältnis zu seinen Patienten pflegte, das keinen vertraglichen Verpflichtungen entsprang. Ein behandlungsbedürftiger Patient ist eben kein Kunde, selbst dann, wenn er als König bedient werden sollte.