Sauber, satt - und abgeschoben?

Pflegereform Ulla Schmidt will die ambulante Pflege stärken und die Pflegeversicherung zukunftssicher machen. Unterdessen ist ein heftiger Streit um die Qualitätssicherung der Heime entbrannt

Das Thema ist nicht gerade sexy. Wer damit die Schmuckseiten der Medien erobern will, muss schon mit Sensationen aufwarten, beispielsweise mit schwarzen Pflege-Schafen, die "aus Nächstenliebe" wieder ein paar Alte um die Ecke gebracht haben. Gelegentlich aber erregt dann doch ein Buchtitel die öffentliche Aufmerksamkeit, so kürzlich geschehen bei dem anonym verfassten Report Wohin mit Vater?. Er erzählt von der Odyssee eines Sohnes, der nach dem Tod seiner Mutter nach einer akzeptablen Versorgungsmöglichkeit für den zurückgebliebenen, pflegebedürftigen Vater sucht, und zwar so aufwühlend und anrührend, dass sich das Buch weit über den üblichen Interessenkreis hinaus verkauft. Anonym musste der Autor deshalb bleiben, weil sich die Lösung, die er und seine Schwester am Ende gefunden haben - einen polnischen "Engel", wie er selbst sagt -, nicht mehr im legalen Rahmen bewegt. Erfolgreich ist das Buch wohl auch deshalb, weil darin sehr persönlich nahe gebracht wird, was in der kruden, menschenfeindlichen Sprache, die leider auch die Pflegewissenschaft prägt, verloren geht: Was passiert, wenn aus Gründen, die keineswegs egoistisch sind, der Generationenvertrag nicht mehr funktioniert und die Institutionen eine gute Versorgung der auf Pflege angewiesenen Angehörigen nicht garantieren?

Gravierende Pflegemängel

Was damit gemeint ist, lässt sich in dürren Worten im zweiten "Bericht des MDS (Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen) zur Qualität in der ambulanten und stationären Pflege" nachlesen, der kürzlich in Berlin vorgestellt wurde. Die gesetzlich beauftragten Prüfer stellten fest, dass sich im Vergleich zur ersten Erhebung 1997 zwar hier und da manches verbessert hat, aber, wie der Geschäftsführer des MDS, Peter Pick, zu bedenken gab, "die Pflege nach wie vor Qualitätsprobleme und erheblichen Optimierungsbedarf" aufweist. Konkret bedeutet dies, dass immer noch über ein Drittel der Heimbewohner unzureichend mit Flüssigkeit versorgt und nicht adäquat ernährt wird. Immerhin 15 Prozent der Betreuten liegen in den Betten nass und wund und bilden Geschwüre aus. In der ambulanten Pflege ist der Anteil dieser mangelhaften Dekubitusprophylaxe und -therapie noch höher.

Ein Drittel der Menschen mit eingeschränkter Alltagskompetenz (Demenzen), so die nüchterne Bilanz weiter, wird im Heim "nicht angemessen" versorgt, und jeder zehnte Heimbewohner weist einen "unangemessenen Pflegezustand" auf. Medikamentöse Versorgung und soziale Betreuung lassen sowohl in der stationären als auch in der ambulanten Pflege breitflächig zu wünschen übrig, und beim Qualitätsmanagement der ambulanten Dienste ist überhaupt "keine Entwicklung" erkennbar. Soweit die Lage. Zu berücksichtigen ist dabei noch, dass die bundesweite Prüfquote bei gerade einmal 18,5 Prozent liegt und nur die Hälfte der Daten bei unangemeldeten Prüfungen erhoben wurde.

Was der Medizinische Dienst objektiv und der anonyme Sohn subjektiv feststellten - dass nämlich in Deutschland nicht tolerierbare Pflegemängel herrschen und alte Menschen dieser Situation hilflos ausgeliefert sind - soll nun die erste, zwölf Jahre nach Inkrafttreten der Pflegekasse eingeleitete Reform richten. Nachdem sich die Koalition im Sommer über die Eckpunkte verständigte, hat das Gesundheitsministerium nun einen Referentenentwurf vorgelegt, der Finanzreform, Qualitätssicherung und die Stärkung der ambulanten Pflege in einem Wurf zu erledigen beansprucht (Übersicht vgl. Kasten oben).

Über die längst fällige Anpassung der finanziellen Leistungen der Pflegeversicherung und ihre Dynamisierung (seit 1995 sind die Pflegesätze nicht erhöht worden) herrscht weitgehend Einigkeit, nicht jedoch über die avisierte Höhe. Seit Veröffentlichung des Entwurfs spottet die Opposition über den unzureichenden Rahmen der Leistungsanhebung, der der insgesamt mutlosen Finanzreform geschuldet ist. Mit 0,25 Prozent Beitragserhöhung, so etwa die Grünen, lasse sich die Pflege nicht einmal mittelfristig sichern und Generationengerechtigkeit herstellen. Die Linke kritisiert, dass wie schon bei der Gesundheitsreform zwischen privater und gesetzlicher Versicherung kein Ausgleich hergestellt wird, im Gegenteil die Versicherungswirtschaft durch die von der Pflegekasse nun vermittelten privaten Pflegeverträge sogar noch alimentiert werden würde.

Das Heim überflüssig machen

Von den finanziellen Rahmenbedingungen einmal abgesehen, soll das so genannte "Pflege-Weiterentwicklungsgesetz" aber vor allem die Qualität der Pflege verbessern und sich stärker an den Bedürfnissen der Betroffenen orientieren. Ein von allen Pflegepolitikern formuliertes dringliches Anliegen sind wohnortnahe, flexible Angebote, die den Umzug ins Heim verhindern oder zumindest aufschieben helfen. "Pflegestützpunkte" mit individueller Beratung und Begleitung heißt das seit einiger Zeit durch die Debatte geisternde Zauberwort, durch das das Heim überflüssig werden soll. Doch der Aufbau von entsprechenden Kiez-Netzwerken kostet Geld, wenn man nicht will, dass die Arbeit kostenneutral auf Angehörige oder Nachbarschaft abgewälzt wird. Dazu ist das von den Pflegekassen bereitzustellende Finanzvolumen zu gering. Und wenn die finanzielle Verantwortung nur bei der Versicherung bleibt, wird auch verhindert, dass Kommunen, Pflegedienste und andere zivilgesellschaftliche Akteure in die Planung und Realisierung dieser Netzwerke einbezogen werden.

Ob ein Pflegestützpunkt das Problem mit "Vater" gelöst hätte? Möglicherweise hätte sich eine ambulante, wohnortnahe Lösung gefunden. Immerhin hätten die Berufstätigen, Sohn und Tochter, das Ganze organisieren müssen. Das von Ulla Schmidt parallel konzipierte (und von der Union in dieser Form abgelehnte) "Pflegezeitgesetz" sieht vor, dass Angehörige jährlich zehn Arbeitstage bezahlten Pflegeurlaub nehmen können; zudem sollen sie einen gesonderten, sechs Monate umfassenden (unbezahlten!) Freistellungsanspruch mit Rückkehrrecht geltend machen können, um pflegebedürftige Angehörige zu versorgen.

Doch was hätte das unserem Anonymus gebracht? Wäre der Vater pünktlich nach sechs Monaten gestorben, damit die Schwester, die die Pflege möglicherweise hätte übernehmen können, wieder in ihren Beruf zurückkehren kann? Im Unterschied zu Kindern (und der entsprechend konzipierten "Elternzeit") ist Pflege in aller Regel zeitlich nicht absehbar. Alte Menschen sterben nicht nach der gesetzlich geregelten Ablauffrist. Auch wenn Angebote in der Nachbarschaft eine Weile die Versorgung sichern, steht zumindest in der heutigen Situation am Ende das Heim als letzte Möglichkeit. Und es geht darum, dass den Betroffenen auch dort eine gute Versorgung zuteil wird.

Die 8.500 Alten- und 13.000 Pflegeheime in Deutschland stehen nicht erst seit der Veröffentlichung des Qualitätsberichts des MDS am Pranger. Wo es um Milliarden Euro Umsatz geht, laufen unterschiedlichste Interessen quer, und die Situation ist nicht einfacher geworden, seitdem im Zuge der Föderalismusreform die Heimaufsicht Ländersache geworden ist und die Heimgesetze fast überall noch auf ihre Modernisierung warten. Wer den alljährlich in Berlin stattfindenden Pflegekongress verfolgt, hat eine Vorstellung davon, wie viele Akteure sich auf diesem Feld tummeln: öffentliche und private Träger, gemeinnützige Verbände, die Pflegekasse, der von den Krankenkassen beauftragte Medizinische Dienst, die Kommunen, die ambulanten Dienste, die Ärzteschaft, die Vertretungen der Heimangestellten, die Angehörigen - und ziemlich abgeschlagen und mit wenig Einfluss auch die betroffenen Heimbewohner.

Streit um Pflege-TÜV

Ulla Schmidt will, dass ambulante Dienste und Heime künftig regelmäßig überprüft werden - durch die Medizinischen Dienste der Krankenkassen (MDK). Deren Berichte sollen, als eine Art Testbericht aufbereitet, veröffentlicht werden, damit die Nachfragenden zumindest eine erste Orientierung haben, wenn sie einen Heimplatz suchen. Die bislang eingeführten Zertifizierungen nämlich, das hat der oben genannte Bericht des MDS ebenfalls ans Tageslicht gebracht, sagen wenig aus über die tatsächliche Qualität der Heime: Nicht das Zertifikat, sondern eine engagierte Heimleitung und motivierte Pflegekräfte, so das eindeutige Fazit, bürgen für deren Güte.

Doch über die Veröffentlichung der Heimberichte ist seit dem Sommer ein heftiger öffentlicher Streit entbrannt. Viele Träger und Heimleiter haben aus nachvollziehbaren Gründen kein Interesse daran, dass Mängelberichte über ihre Einrichtung künftig im Internet nachzulesen sind. So ist immer wieder zu hören, dass der Medizinische Dienst keine transparenten Kriterien habe, an denen er "gute Pflege" messe. Ein "eindeutiger Qualitätsbegriff" für die Pflege, so die Klage, liege bislang nicht vor. Ein Vorwurf, der sich übrigens auch an die Adresse des Gesundheitsministeriums richtet. Der dort installierte Runde Tisch, der seit Jahresfrist mit der Neudefinition des Pflegebegriffs beauftragt wurde, tagt weiter, ohne dass Diskussionseffekte sichtbar in die Pflegereform oder gar in die Prüfkriterien der Medizinischen Dienste eingegangen wären. Der Pflegebegriff ist aber von entscheidender Bedeutung, wenn über Sachleistungen der Kasse entschieden oder die Qualität der Pflege beurteilt wird.

Der Entwurf aus dem Hause Schmidt dagegen kommt den Heimbetreibern entgegen: Es soll zwar verstärkt geprüft, die Ergebnisse jedoch nur in Abstimmung mit den Heimen veröffentlicht werden - das ist so, als ob die Stiftung Warentest die Hersteller geprüfter Produkte um Erlaubnis fragen müsste, wenn ein negatives Testurteil in Aussicht steht. Der Gedanke, Heime einem Verbraucher-Test zu unterziehen und den Medizinischen Dienst durch eine öffentliche und unabhängige Prüfstelle zu ersetzen - von Christoph Kranich vom Verbraucherverband Hamburg auf dem Hauptstadtkongress mit viel Nachdruck vorgestellt und von Ärztefunktionären entsetzt als "Behördengespenst" abgelehnt -, hat sich zu Teilen nun die Union zu eigen gemacht.

Im Sommer hatte der rührige Pflegepolitiker Willi Zylajew, einst stellvertretender Caritas-Chef in Rheinland-Pfalz, heute pflegepolitischer Reisender der Union, die Ministerien für Senioren und für Verbraucherschutz angemahnt, sich in die Pflegebresche zu werfen und nicht Ulla Schmidt alleine das Feld zu überlassen. Inzwischen fordert er einen "Pflege-TÜV", der regelmäßig und unangekündigt in den Heimen auftaucht und nach dem Rechten sieht. Das wiederum ist so, als ob jederzeit die technische Verkehrsüberwachung in der Garage erschiene und unser Auto auseinander nähme. Gegen ein solches Vorgehen sprechen auch wissenschaftliche Untersuchungen. Die Pflegeexpertin Ulrike Döring hat festgestellt, dass der Prüfauftrag des MDK dann positive Folgen zeitigt, wenn mit ihm ein Beratungsangebot für die betroffenen Einrichtungen verbunden ist und die Prüfer Vorschläge machen, wie Mängel zu beseitigen sind.

Unabdingbar für jedweden Erfolg der künftigen Qualitätsreform aber wird sein, dass die betroffenen Nachfrager - Angehörige wie Pflegebedürftige - stärker in den Prozess einbezogen werden. Das kostet Geld. Und es scheint so, als ob Ulla Schmidt und die Koalition auch hier den Weg der Gesundheitsreform gehen: möglichst billig und ohne Lobby-Konflikte durchzumarschieren.



Pflegestützpunkte: Stärkung der ambulanten vor der stationären Pflege durch den Aufbau von wohnortnahen Pflegestützpunkten und individueller Pflegebegleitung.

Qualitätssicherung im stationären Bereich mittels Prüfung im Dreijahresrhythmus durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen.

Finanzreform: Anhebung des Pflegegeldes der Stufen I-III (z.B. Stufe I von 384 auf 450 Euro) sowie der stationären Sachleistungsbeträge der Pflegestufe III und für Härtefälle (alles in drei Etappen bis 2012). Ab 2015 Dynamisierung in dreijährigem Rhythmus. Betreuungsbedürftige Menschen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz erhalten 2.400 Euro jährlich. Finanziert wird die Leistungsanhebung durch die Erhöhung des Pflegebeitragssatzes von derzeit 1,70 auf 1,95 (Kinderlose 2,2 Prozent).

Zusatzversicherung: Die Pflegekassen können künftig private Pflegezusatzversicherungen vermitteln. Wie in der Krankenversicherung soll ein Standard- bzw. Basistarif angeboten werden.

Pflegezeitgesetz: Einführung eines zehntägigen Pflegeurlaubs; dafür soll ein Pflegeunterstützungsgeld in Höhe von 70 Prozent des durchschnittlich erzielten Arbeitseinkommens eingeführt werden, das von der Pflegeversicherung übernommen wird. Angehörige sollen darüber hinaus einen Freistellungsanspruch von bis zu sechs Monaten haben, wenn sie häusliche Pflege leisten. Der Anspruch soll für alle drei Pflegestufen gelten, und die Betroffenen können zwischen Vollfreistellung oder Arbeitszeitreduzierung wählen. Der Anspruch besteht nur in Betrieben mit mindestens zehn Beschäftigten.

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