et sind Gremien, die in der Öffentlichkeit zwar kaum bekannt, aber höchst einflussreich sind. Das ist zum einen das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWIG) in Köln, das den sogenannten Zusatznutzen neuer Medikamente oder medizinischer Behandlungsmethoden auf Grundlage von Studien bewertet.Das Institut hat sich seit seiner Gründung vor zehn Jahren nicht wenige Feinde gemacht: seitens der Pharmaindustrie, die ein natürliches Interesse daran hat, möglichst viele Produkte auf dem Markt zu platzieren. Aber häufig auch bei Patientenorganisationen oder Fachgesellschaften, die immer mal wieder kritisieren, Patienten würden sinnvolle Therapien vorenthalten. 2013 zum Beispiel monierte die Deutsche Gesellschaft für Diabetes, dass das Institut eine bestimmte Wirkstoffgruppe verworfen habe, die nach Meinung von Experten Patienten vor Unterzuckerung und Gewichtsverlust schütze. Gar zum Skandal war ein paar Jahre zuvor die Bewertung von neuen, technisch hergestellten Insulinpräparaten aufgeputscht worden, die mit viel Werbeaufwand auf den Markt gedrückt und das herkömmliche Humaninsulin ablösen sollten; es fiel bei den Kölner Prüfern krachend durch.Nur noch ein BluttestBekommt ein Medikament oder eine andere medizinische Behandlung erst einmal grünes Licht, heißt das noch lange nicht, dass auch die Krankenkasse dafür aufkommt. Erst der in Berlin ansässige Gemeinsame Bundesausschuss (GBA), ein Gremium aus Vertretern der Ärzteschaft, Krankenkassen, Krankenhäusern sowie der Patienten entscheidet, ob etwas in den Leistungskatalog aufgenommen wird. Seit 2012 darf der GBA auch selbstständig tätig werden und Studien in Auftrag geben. Das scheint plausibel, wenn es um Pillen geht oder darum, ob die Homöopathie vielleicht doch einmal den Sprung in den Katalog schafft. Wie aber, wenn es in letzter Instanz darum geht, dass zukünftig keine Kinder mit Downsyndrom mehr auf die Welt kommen? Oder mit dem sogenannten Turner Syndrom, das bei kleinen Mädchen Herzfehler und Hörstörungen verursacht, oder mit anderen Beeinträchtigungen, von denen man vor der Geburt gar nicht weiß, ob und wie stark sie sich ausprägen? Dies mit einem einfachen Bluttest bei der schwangeren Frau zu überprüfen, verspricht zum Beispiel die Firma Lifecodexx in Konstanz. Für 20 Milliliter Blut die Sicherheit auf ein gesundes Kind, ohne dass der Fötus, wie etwa bei der Fruchtwasseruntersuchung, in Gefahr gerät – wer könnte da schon dagegen sein?Auf Antrag von Lifecodexx hat der GBA im Mai 2014 jedenfalls entschieden, eine Erprobungsrichtlinie zu entwickeln, auf deren Grundlage der Nutzen des sogenannten Praena-Tests wissenschaftlich überprüft und gegebenenfalls von den Krankenkassen bezahlt wird. Vorgesehen ist der molekulare Bluttest zunächst nur für das Trisomie 21 (Downsyndrom), andere Krankheitsbilder werden aber bereits miteinbezogen. Seitdem dem Test ein Zusatznutzen bescheinigt wird, wird die schon jahrelang virulente Kritik an dieser Diagnostik lauter. Denn im Falle eines Befundes kann sich an den Test keine Therapie anschließen, die Schwangerschaft wird meist mit einem Abbruch beendet.Die gesetzlichen Krankenkassen, so der Einwand, dürften Versicherungsgelder nicht dafür einsetzen, Kinder mit Downsyndrom zu verhindern. Menschen mit bestimmten Beeinträchtigungen würde damit suggeriert, sie seien unerwünscht. Allerdings muss man wissen, dass der Konstanzer Praena-Test unter anderem auch mit Fördermitteln des Bundesforschungsministeriums und anderen öffentlichen Geldgebern entwickelt wurde; insgesamt rund 450.000 Euro flossen, um den Test für den Markt vorzubereiten; er kostet derzeit zwischen 595 und 895 Euro, die ärztliche Konsultation nicht eingerechnet.Nachdem die Zeit kürzlich einen alarmierenden Beitrag über die Folgen des neuen Tests veröffentlichte und vor der „unmittelbar bevorstehenden Massenanwendung“ warnte, sah sich der GBA bemüßigt, öffentlich zu erklären, dass mit der Erprobungsrichtlinie noch keine Aufnahme in den Kassenkatalog verbunden sei. Noch vorsichtiger äußerte sich GBA-Chef Josef Hecken. Ob auf Basis der vorliegenden Potenzialbewertung überhaupt „eine Erprobungsrichtlinie beschlossen wird, ist noch offen“, erklärte er. Die interne Diskussion über die Richtlinie ist nach Auskunft des GBA inzwischen aufgenommen worden.Die Befürworter des Tests argumentieren, dass die frühere und fast belastungsfreie Untersuchungsmethode Frauen und Embryo gleichermaßen schone. Außerdem hätten Paare ein Grundrecht auf Wissen, und der Test verhelfe denjenigen, die zu den Risikogruppen zählten – also wegen ihres Alters oder aufgrund ihrer genetischen Disposition –, zu mehr Sicherheit. Es ist aber gleichzeitig auch ein gesellschaftlich sehr umstrittenes Verfahren, weil die Folgen eines routinemäßigen Screenings unterschlagen werden: Kinder mit angeborenen Chromosomenanomalien (Trisomie 13, 18 und 21) werden damit als minderwertig, überflüssig und vermeidbar eingestuft. Es gab bereits eine Beschwerde gegen das Werbematerial von Lifecodexx beim Deutschen Werberat.Unter BeobachtungIm Unterschied zu invasiven Verfahren sind die Tests leicht zugänglich und handhabbar. Die Präparate können teilweise heute schon im Internet erworben werden, ohne Aufklärungsgespräch, wie es das Gendiagnostikgesetz fordert. Nur die Beratungspflicht zu verschärfen, ist also kein wirkungsvoller Weg, um eine missbräuchliche oder gesellschaftlich unerwünschte Anwendung zu verhindern. Die heute übliche humangenetische Beratung klammert Aspekte wie die Ausprägung einer Behinderung oder die Lebenswirklichkeit von Menschen mit Behinderung ohnehin aus, das ist noch immer nicht Teil der medizinischen Ausbildung.Immerhin hat die öffentliche Debatte bewirkt, dass die der Geheimhaltungspflicht unterliegende Erprobungsrichtlinie mittlerweile im Feld der Politik angekommen ist und die Entscheidung des GBA nun zweifelsfrei unter öffentlicher Beobachtung steht. Sie wolle ein gesellschaftliches Umfeld sehen, sagt Ulla Schmidt, heute Vorsitzende der Lebenshilfe, in dem ein mögliches Downsyndrom nicht automatisch zum Schwangerschaftsabbruch führt.Der GBA hat angekündigt, aufgrund der ethischen und sozialen Dimension, die die flächendeckende Anwendung des neuen Tests hat, den Ethikrat in seine Entscheidungsfindung miteinzubeziehen. Und es wäre zu wünschen, dass zumindest die dort anwesenden Patientenvertreter ihren Einfluss geltend machen und für eine transparente Diskussion sorgen. Es stimmt: Der GBA hat keine ethischen Urteile zu fällen. Aber die Entscheidungen des Gremiums zeitigen manchmal Folgen, die nicht nur einzelne Patientengruppen hart treffen können, sondern die auch Auswirkungen haben können auf das ethische Gefüge der Gesellschaft.