Auf den Leim gegangen

Die nationale Akademie der Wissenschaften Leopoldina hat einen Vorschlag zum Ausstieg aus dem Corona-Lockdown vorgelegt. In diesem Zusammenhang ist die Leopoldina in die Kritik geraten, weil sie in einem „Diskussionpapier“ von 2016 bereits für den Abbau von Krankenhauskapazitäten plädiert hatte. Der Tagesschau-Faktenfinder hat sich die Kritik vorgenommen, um die Leopoldina im Kern zu verteidigen. Die Wissenschaftler hätten sich gar nicht für die Schließung von 1.300 Krankenhäusern ausgesprochen, „sondern verglichen an einer Stelle die Krankenhausdichte in Deutschland mit der in Dänemark, um die Unterschiede zu verdeutlichen.“

Am Schluss lässt der Faktenfinder die Kritiker als undifferenzierte Populisten dastehen, indem er einen der Autoren des Leopoldina-Diskussionspapiers – Professor Dr. Detlev Ganten – eine Einordnung vornehmen lässt – mit dem Hinweis, man müsse die Thesen als Ganzes sehen: „Eine These aus dem Papier sei ,von einigen Medien herausgegriffen und unverhältnismäßig in den Vordergrund gestellt‘ worden.“

Vielleicht eignen sich manche Fragen nicht für den Faktenfinder, weil es hier zu sehr um Argumentationszusammenhänge geht, die sich einem „Faktencheck“ versperren. Insgesamt ist dieser Beitrag jedoch ein Griff ins Klo, weil er statt Fakten darzustellen, der Argumentationsstrategie auf den Leim geht, die in der offiziellen Gesundheitspolitik im Moment tonangebend ist.

Es geht los mit Wortklauberei: Die Thesen von 2016 seien gar keine „Handlungsempfehlungen der Leopoldina“, sondern lediglich ein „Autorenbeitrag von Wissenschaftlern“ gewesen. Man fragt sich: Was wollen uns die Faktenfinder damit eigentlich sagen? Das hier nicht die Leopoldina spricht, sondern sie lediglich einigen Wissenschaftlern die Möglichkeit gegeben hat, etwas zu sagen? Oder – was aus dem Rest der Argumentation wahrscheinlicher scheint –, dass es nicht „Empfehlungen“ sind, sondern nur die Darstellung von ein paar Vergleichen, garniert mit ein paar Thesen? Beides scheint ein wenig schwach: 1. Wenn die Leopoldina ein solches Papier unter ihrem Titel veröffentlicht, stellt sie sich mit ihrer Autorität dahinter. Es wird ja auch als Leopoldina-Papier rezipiert – wie das aktuelle übrigens auch – und nicht als Papier von Prof. Busse, Prof. Ganten und anderen, die einer breiteren Öffentlichkeit ohnehin nicht bekannt sein dürften. 2. Indem in dem Papier Zusammenhänge behauptet werden, werden natürlich auch implizit Handlungsempfehlungen gegeben.

Heureka, es gibt gar keinen Fachkräftemangel!

Es werden in dem Leopoldina-Papier von 2016 Zusammenhänge hergestellt, die selbstverständlich sehr konkrete politische Handlungsempfehlungen implizieren. Ganz prominent ist diesbezüglich These 5: „Qualifiziertes medizinisches Personal ist derzeit im Grunde ausreichend vorhanden, aber auf zu viele Häuser verteilt.“ In einer Situation, in der ganz Deutschland über Pflegekräftemangel – in diesem Fall in den Krankenhäusern – diskutierte, sagen die Wissenschaftler: Es gibt gar keinen Fachkräftemangel! Die schlechten Arbeits- und Pflegebedingungen liegen an zu vielen Krankenhäusern bzw. zu vielen Betten – denn nur bezogen auf die Betten ergibt das Argument überhaupt Sinn. Und natürlich lässt sich daraus eine Handlungsempfehlung ableiten. Ich habe dazu in meinem Freitag-Artikel geschrieben: „Nachdem der Pflegenotstand nicht mehr von der Hand zu weisen war, entdecken auch die Ideologen der flächendeckenden Kapazitätsreduzierung in diesem eine Chance für die weitere Legitimation von Bettenabbau.“

Das damalige Leopoldina-Papier stellt auch nicht einfach einen Vergleich mit Dänemark her – im Übrigen ein komplett staatliches System, weshalb die im Leopoldina-Papier ebenfalls aufgestellte Behauptung, Marktsysteme würden für Effizienzsteigerungen im System eingesetzt, ziemlich fragwürdig ist –, sondern ausdrücklich einen Vergleich mit ganz Europa, damit also auch mit den Werten zum Beispiel aus Italien: „Vergleicht man diese Zahlen mit dem Durchschnitt der EU15-Länder, so hatte Deutschland 58% mehr Betten für die akute Versorgung“. Dabei lernen wir aus der aktuellen Situation eben, dass solche Vergleiche Unfug sind, weil wir nicht wissen, ob wir uns mit einer Mangelsituation vergleichen. Michael Simon hat darüber hinaus schon in einer Arbeit aus dem Jahr 2000 (Krankenhauspolitik in der Bundesrepublik Deutschland) darauf hingewiesen, dass die Anzahl der Betten für sich genommen ein unbrauchbarer Vergleichsmaßstab für (Kosten)-Effizienz eines Krankenhaussystems ist. In den USA betrugen die Ausgaben für die Krankenhäuser 1989 4,45 Prozent vom Bruttoinlandsprdukt (BIP) bei 59,9 Betten pro 10.000 Einwohner. In der BRD betrugen sie 2,79 Prozent vom BIP bei 115,5 Betten pro 10.000 Einwohner. Das war übrigens die Zeit, in der es die deutschen Gesundheitsökonomen für eine gute Idee hielten, das amerikanische DRG-System (Diagnosis Related Groups; deutsch: Diagnosebezogene Fallgruppen) auch in Deutschland einzuführen.

Zu guter Letzt fällt der Faktefinder auf einen entscheidenden Kniff der neoliberalen Gesundheitspolitiker und deren Umgang mit „Fakten“ herein. Der Kontext hierzu: In der Forschung, die die DRG-Einführung begleitete, kam man im Jahr 2012 zu einem Urteil, das für das DRG-System, das angeblich zur Effizienzsteigerung eingeführt wurde, katastrophal war. In den dürren Worten des Spitzenverbandes der Krankenkassen (GKV) klang das so: „Die DRG-Begleitforschung zeigt, dass im Untersuchungszeitraum 2008 bis 2010 lediglich ein Drittel der jährlichen Leistungssteigerungen auf die Alterung der Bevölkerung zurückzuführen ist. Um der „Mengenproblematik“ begegnen zu können, müssen aus Sicht der Krankenkassen Anreize minimiert werden, die dazu führen, dass Krankenhäuser medizinisch nicht notwendige Leistungen erbringen.“

Die DRGs, die angeblich für Transparenz und schlanke Finanzierung sorgen sollten, setzen also wirtschaftliche Anreize zur Mengenausweitung. Die Forschung konnte statistisch recht eindeutig zeigen, wie Mengen von Behandlungen durch die Steigerung der entsprechende Preise bedingt werden. Dieser Umstand stellt das System selbst vor ziemliche Legitimationsprobleme. Aus diesem Grund begann man schnell mit einer entsprechenden interpretativen Rahmung. Diese gab der Abteilungsleiter des Bereichs Krankenhäuser beim GKV-Spitzenverband, Wulf-Dietrich Leber, schon 2014 vor: „Mengen- und Ausgabenentwicklung liegen nicht im DRG-System begründet. Wenn man aber bei Überkapazitäten und erhöhten Preisen ein leistungsorientiertes Vergütungssystem etabliert, dann darf man sich nicht wundern, wenn die Kosten aus dem Ruder laufen.“

Warum will man so einen Unsinn verteidigen?

Nicht die DRGs, sondern die Krankenhauskapazitäten seien also laut der DRG-Befürwortern das Problem für ökonomisch motivierte Eingriffe. Mit dieser Argumentationsfigur vor Augen lohnt sich nun noch einmal ein Blick auf die Argumentationsführung der Leopoldina.

Die Akademie bringt in den Vorbemerkungen die nicht-medizinisch motivierte Mengenausweitung zunächst zwar etwas distanziert mit den DRGs und noch etwas kryptisch mit „fehlenden Strukturveränderungen“ in Verbindung: „Die genannten Fallzahlsteigerungen werden mit ökonomischen Fehlanreizen durch die Einführung des DRG-Systems bei gleichzeitig fehlenden Strukturveränderungen in Verbindung gebracht.“ Dann wird sie bereits im Sinne von Wulf-Dietrich Lebers Argument konkreter: „Allerdings: Einzig auf DRGs als Ursache für mögliche Fehlentwicklungen wie Fallzahlsteigerungen zu fokussieren, verstellt den Blick auf die Komplexität des Geschehens und vor allem auf strukturelle Probleme. Ein solches strukturelles Problem ist die – gerade auch im internationalen Vergleich deutlich werdende – Vielzahl von Krankenhäusern und Krankenhausbetten, die miteinander um Patienten und finanzielle Mittel konkurrieren.“ Um schließlich den Sack in den Thesen selbst zu zu machen: „These 3: Vorhandene Überkapazitäten dürfen nicht dazu führen, dass außermedizinische Überlegungen die Indikationsstellung beeinflussen.“ Von den DRGs ist hier bereits keine Rede mehr. Was das alles für das DRG-System bedeutet, kommt dann in den Thesen gar nicht mehr vor. Es wird nur darauf verwiesen, das dessen „Weiterentwickung“ nicht ausreicht und weitere Krankenhäuser geschlossen werden müssen (These 4).

Gerade also, wenn man die Argumentation des Leopoldina-Papiers von 2016 im Kontext betrachtet, wird deutlich: Es soll im Kern den Abbau von Krankenhauskapazitäten begründen und von der damals schon immer lauter werdende Kritik am DRG-System abgelenkt werden. Warum der Tagesschau-Faktenfinder meint, das verteidigen zu müssen, bleibt sein Geheimnis.