... allein, es fehlt der Glaube

Vorschläge zur Gesundheitsreform Qualität und Wettbewerb sind die gesundheitspolitischen Ziele der Koalition - die Evangelische Kirche schlägt Solidarität und Wettbewerb vor

Die Koalitionsvereinbarungen im Gesundheitswesen stehen unter der Überschrift "Mehr Qualität und mehr Wettbewerb". Davon gab es also bisher zu wenig. Wettbewerb zeichnet die Gesundheitsversorgung tatsächlich nicht aus, das Bekenntnis zu mangelnder Qualität aber ist bemerkenswert. Fast gleichzeitig zur Veröffentlichung der gesundheitspolitischen Aspekte der Koalitionsvereinbarung hat die Evangelische Kirche in Deutschland (EKD) ihr bereits im September beschlossenes Papier zur Gesundheitspolitik lanciert - sein Titel: "Solidarität und Wettbewerb". Sie schafft damit einen Kontrast zur Regierungsvorlage.

Weite Teile der Koalitionsvereinbarung sind inhaltslose Politlyrik - das trifft auch auf den Gesundheitsabschnitt zu. Man ist nach jedem zweiten Satz aus dem Parteiprogramm des Gutmenschen geneigt, wohlwollend zu nicken und gleichzeitig zu rufen "ja, aber wie?". Alles strotzt vor Effizienz, Wirtschaftlichkeit, Transparenz und Qualität. Gerade den Begriff, den die EKD für den Titel ihrer Stellungnahme gewählt hat, gebraucht sie ansonsten erfrischend sparsam: Solidarität. Im Koalitionsvertrag wirkt der Begriff auf eine Weise verräterisch, die aufhorchen lässt: Bei allen gesundheitspolitischen Reformvorhaben in dieser Legislaturperiode sollte wohl angeraten sein, darauf zu achten, wie solidarisch sie wirklich sind. Ein ähnliches Unbehagen löst das diffuse Versprechen aus, den Hausarzt zu stärken. Das hatte Rot-Grün schon 1998 vor. Den eigenen Plan zu wiederholen, macht ihn nicht glaubwürdiger - insbesondere, wenn es an konkreten Schritten fehlt, wie der Hausarzt gestärkt werden kann, ohne die ebenso betonte freie Arztwahl einzuschränken.

Ausweislich des Titels ihrer Vereinbarung wollen die Koalitionäre Qualität und Wettbewerb in den Mittelpunkt ihrer Gesundheitspolitik stellen - füllen sie aber kaum mit Inhalt. Zur Qualität betonen sie zwar, das medizinisch Notwendige weiterhin als Maßstab aller Dinge zu nehmen, dennoch soll der Leistungskatalog "angesichts der demographischen Entwicklung ... stetig angepasst werden". Kommen spezielle Leistungen für die größer werdende Anzahl Älterer? Oder verschiebt in den Augen der Regierung die alternde Bevölkerung das Verhältnis zwischen Beiträgen und Versicherungsleistungen derart, dass der Leistungskatalog reduziert werden muss? Die Folgerung bleibt, absichtlich wohl, offen. Gespannt sein wie auf den nächsten Teil eines Fortsetzungsromans darf man auch angesichts der Verständigung auf ein "Deutsches Zentrum für Qualität in der Medizin" sein. Wer wird es besetzen, und wie verbindlich sind die dort erarbeiteten Leitlinien - und für wen?

Auch bei der Schnittmenge von Koalitions- und Kirchenpapier, dem Wettbewerb, gibt es nur Häppchen. So sollen Gesundheitszentren in Konkurrenz zu freiberuflichen Ärztinnen und Ärzten treten können - Gesundheitszentren? Von integrativen Angeboten verschiedener medizinischer Disziplinen bis hin zu Health-Fabriken ist alles denkbar. Immerhin: Künftig sollen Krankenkassen auch Einzelverträge mit Anbietern von Gesundheitsdienstleistungen schließen können. Hier wird Wettbewerb etwa zwischen Krankenhäusern möglich. Auch wenn Detailfragen offen bleiben, bezieht die Koalition hiermit Stellung, dass die Leistungserbringer konkurrieren sollen, um den einzelvertraglichen Zuschlag der Kassen zu bekommen. Es ist einen Versuch wert, und vor allem: Ein konkretes gesundheitspolitisches Vorhaben von Rot-Grün. Sehr zu vermissen ist indes im ganzen Text eine kritische Bestandsaufnahme, die etwa die grotesken Ineffizienzen des bestehenden Systems benennt und konkretisiert - ohne diesen Schritt schwebt der versprochene zweite, die Mängelbehebung, im luftleeren Raum und nimmt ihm den Schwung.

Anders als die Regierungskoalition ist die Evangelische Kirche in der vergleichsweise komfortablen Situation, Vorschläge machen und Anregungen geben zu können, die sie nicht selbst umsetzen muss. Dennoch segelt ihr Papier nicht nach Sozialutopia. Formuliert im stellenweise pathetischen Habitus kirchlicher Gedenkschriften, beziehen die Protestanten dankbarer Weise offen und relativ konkret Position. Sie benennen etliche Probleme des Gesundheitswesens, etwa Über-, Unter- und Fehlversorgung. Auch ist gerade dann der typisch kirchlich-distanzierte Blick auf den Markt angebracht, wenn man den Wettbewerb zur Optimierung bemühen will: So versagt die Steuerungsfunktion des Marktes, wenn der Patient nicht wirklich entscheidet, sondern etwa wesentlich der Arzt Preis und Menge der Gesundheitsdienstleistung bestimmt. Zur Lösung wünscht sich die Evangelische Kirche die Krankenkassen in einer Maklerfunktion zwischen Patient und Arzt/Krankenhaus. Der Risikostrukturausgleich zwischen den Kassen soll auf die Risiken der Mitglieder beschränkt werden, statt die noch zuletzt sehr gestiegenen Verwaltungskosten zu nivellieren. Und ein kurzer Satz im EKD-Papier birgt eine enorme Sprengkraft: "Auf dem Markt für Gesundheitsleistungen müssen die üblichen Wettbewerbsregeln und -kontrollen gelten." - Konsequenterweise müsste dann (auch) das Bundeskartellamt über den Gesundheitsmarkt wachen, die monopolistischen Kassenärztlichen Vereinigungen hätten einen schweren Stand. Das ist wesentlich brisanter, aber auch visionärer als das Koalitionspapier, das sich auf die Möglichkeit zu Einzelverträgen beschränkt - die die EKD freilich ebenfalls fordert.

Die grundsätzliche Marktfreundlichkeit der Kirche fordert aber auch Widerspruch heraus: So etwa, wenn die EKD erwägt, "gesundheitsschädigende Verhaltensweisen" mit höheren Beiträgen zu belasten: Es scheint kaum möglich, einen gerechten Maßstab dafür zu finden. Und die in der Präambel stark betonte Eigenverantwortlichkeit des Einzelnen verliert an Gewicht, wenn Verhaltensweisen über finanzielle Anreize gesteuert werden sollen.

Gesundheitspolitik ist eine undankbare Aufgabe - die jeweiligen Interessenverbände sind stark. Alles für alle immer besser und höchstens so teuer wie bisher - das geht nicht, wenn der Status quo aller Beteiligter unangetastet bleibt. Das kirchliche Konzept sieht daher Einschränkungen vor, zwischen denen der Patient wählen kann: Etwa nicht mehr unbeschränkt den Kassenarzt auswählen zu können, dafür aber weniger zu bezahlen. Kranke könnten dann beispielsweise nur mit der Überweisung vom Hausarzt einen Facharzt aufsuchen. Diesen Vorschlag hat auch der Gesundheitsexperte der Union, Horst Seehofer, gemacht. Die Kirche sieht aber eine Wahlmöglichkeit vor. Wer mehr Beiträge bezahlt, kann auch gleich zum Facharzt gehen. Indem die EKD mit Tabus wie der freien Arztwahl bricht, lädt sie ein zu einer Diskussion um Prioritäten. Es ist eine genuin politische Diskussion. Tatsächlich: Das Kirchenpapier durchweht mehr Aufbruchsstimmung als die Koalitionsvereinbarung.

00:00 25.10.2002

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