Ein Weckruf für die Krankenhauspolitik

Der Pflegenotstand in Deutschland ist nicht erst seit der Corona-Krise ein Thema. Gewerkschaften, Berufs- und Patientenverbände machen spätestens seit dem Jahr 2008 mit größeren Kampagne auf das Thema aufmerksam. Der Niedergang der Krankenhauspflege verlief über zwei wichtige Stationen: 1997 wurde die letzte Form von Personalbemessung abgeschafft, weil sie – so die explizite Begründung im Gesetzesentwurf – der angestrebten marktförmigen Steuerung der Krankenhäuser im Weg stand. 2003/04 wurden dann die Fallpauschalen (Diagnosis Related Groups, DRG, deutsch: diagnosebezogene Fallgruppen) eingeführt. Damit war die Pflege endgültig zu einem Kostenfaktor im Preissystem degradiert und der Abbau der Pflegestellen beschleunigte sich noch einmal. Auf seinem Höhepunkt fielen diesem Kahlschlag ca. 50.000 Pflegestellen zum Opfer, während die Patientenzahlen seit Einführung der DRGs immer weiter anstiegen. Entsprechend stieg die Anzahl der PatientInnen pro Pflegekraft.

Die List des Neoliberalismus

Dieser Abbau der Pflege war seinerzeit ein – vielleicht auch bewusst in Kauf genommener – Kollateralschaden. Das strategische Ziel der DRG-Einführung bestand darin, eine marktgesteuerte Strukturbereinigung in der Krankenhauslandschaft – also Kapazitätsabbau – in Gang zu setzen. In den dürren Worten des Gesetzgebers: „Das neue Entgeltsystem wird den Prozess zur Anpassung und Weiterentwicklung der Leistungsstrukturen der Krankenhäuser und im Krankenhausbereich insgesamt beschleunigen.“ Der Stress, unter den das System Krankenhaus geriet – er war gewollt. Die Anzahl der Krankenhausstandorte wie der Krankenhausbetten ging zwar seit Ende der 1990er Jahre um zirka 15 Prozent zurück, jedoch waren die Betten auch in den Jahren zuvor schon in ähnlichen Dimensionen abgebaut worden. Man machte sich also auf die Suche nach weiteren Instrumenten um den Umbau voran zu treiben und entdeckte: den Personalmangel.

Zur Abwärtsspirale bei den Pflegestellen wurde erst politisch gegengesteuert, als sich Protest dagegen formierte. Nach großen Kampagnen in den Jahren 2008/09 und im Vorfeld der Bundestagswahlen 2013 brachten die jeweiligen Regierungen „Pflegeförderprogramme“ auf den Weg, die jedoch nicht mit der Marktlogik brachen und folglich an selbiger ihre Grenze fanden: Die Förderprogramme waren so angelegt, dass die Krankenhäuser für einen bestimmten Zeitraum zusätzliches Geld erhielten, um zusätzliche Stellen zu schaffen. Das Geld war also temporär zweckgebunden. Nach Auslaufen des Programms wurde das zusätzliche Geld jedoch einfach auf auf die allgemeinen Preise für die Fallpauschalen, die alle Krankenhäuser erhielten aufgeschlagen – die Zweckbindung also aufgehoben. Ab diesem Zeitpunkt profitierten von dem zusätzlichen Geld „im System“ auch diejenigen Krankenhäuser, die gar keine zusätzlichen Pflegekräfte eingestellt hatten. Sie wurden für ihren Beitrag an der Aufrechterhaltung des Pflegenotstand mit zusätzlichen Einnahmen belohnt!

Da die Förderprogramme die Lage nicht entschärften, folgten zahlreiche Streiks der Gewerkschaft Verdi für mehr Personal im Krankenhaus. Das Thema Pflegenotstand war auf Grund der massiven Auseinandersetzungen eines der wenigen sozialen Themen, das es im Bundestagswahlkampf 2017 auf die Agenda geschafft hatte. In der Folge brachte Bundesgesundheitsminister Jens Spahn (CDU) das dritte Pflegeförderprogramm, mit dem Pflegestärkungsgesetz im Jahr 2018 in den Bundestag ein. Dies stellt den ersten Ansatz eines Bruchs mit der markförmigen Steuerung der Krankenhäuser dar. Denn mit diesem Gesetz wurde die Finanzierung der Pflege aus den Fallpauschalen herausgelöst und auf das Prinzip der Selbstkostendeckung umgestellt. Im Klartext: alle real entstehenden Kosten im Pflegebereich werden den Krankenhäusern erstattet. Gewinne und Verluste sind damit im Bereich der Pflegefinanzierung nicht mehr möglich. Zugleich wurden sog. Personaluntergrenzen eingeführt. Also Personalvorgaben für wenige Bereiche, die jedoch von Verdi, den Berufs- und Patientenverbänden als völlig unzureichend kritisiert werden.

Kaltschnäuzige Ableitung

Nachdem der Pflegenotstand nicht mehr von der Hand zu weisen war, entdecken auch die Ideologen der flächendeckenden Kapazitätsreduzierung in diesem eine Chance für die weitere Legitimation von Bettenabbau. Den Ton für diese diskursive Strategie setzte bereits im Jahr 2016 ein Diskussionspapier der „Leopoldina Nationale Akademie der Wissenschaften“ mit einer – im Lichte der aktuellen Corona-Krise – beeindruckend kaltschnäuzigen Ableitung: Deutschland habe im europäischen Durchschnitt 35 Prozent zu viel Bettenkapazitäten. „Eine entsprechende Reduktion der Krankenhäuser, vor allem in Ballungsräumen, und die Aufstockung des medizinischen Personals in den verbleibenden Häusern würden zu adäquateren Patienten-Pflegepersonal-Zahlen führen und damit sowohl die Versorgungsqualität deutlich erhöhen als auch Überlastungen beim medizinischen Personal reduzieren.“ Der durch die Austeritätspolitik herbeigeführte Pflegenotstand soll also dafür instrumentalisiert werden, weitere Austeritätsmaßnahmen durchzusetzen. Die von den Beschäftigten so hart erkämpften Personalvorgaben drohen damit zum Argument für den Abbau von Krankenhauskapazitäten zu werden. Denn würden die Kapazitäten entsprechend reduziert, so die Argumentation, würden die vorhandenen Pflegekräfte ausreichen.

Dieser strategische Schachzug ist deshalb so wirkmächtig, weil er ein reales Problem adressiert. Tatsächlich hat die Verschlechterung der Arbeitsbedingungen einen Teufelskreislauf in Gang gesetzt. Viele sind aus der Pflege ganz oder in die Teilzeit geflohen. Diese Menschen kommen nach 20 Jahren Enttäuschung nicht einfach zurück in die Pflege, weil ihnen der Gesundheitsminister versichert, er habe „verstanden“. Zwar gab eine einige Verbesserungen bei der Bezahlung der Pflege und die Ausbildungskapazitäten werden aktuell ausgebaut. Dies muss zusammen mit weiteren Verbesserungen für die Arbeitsbedingungen verstärkt werden. Aber der Arbeitsmarkt für Pflegekräfte ist leergefegt. Pflegeschulen sind zum Teil froh, wenn die Hälfte der Klasse bis zum Abschluss durchhält. Dies macht bei gleich bleibender Auslastung der Krankenhäuser eine spürbare Entlastung durch mehr Personal schwierig. Dies aber ist Voraussetzung, um auch Menschen zurück zu gewinnen, die dem Job bereits ganz oder teilweise den Rücken gekehrt haben und Berufseinsteiger*innen im Beruf zu halten. Die seit 2007 erfolgten Personalzuwächse konnten angesichts der weiter steigenden Patientenzahlen lediglich eine weitere Zunahme der Belastung verhindern. Vor diesem Hintergrund hat längst eine wilde Reduzierung von Bettenkapazitäten eingesetzt. Stationen werden ganz oder teilweise geschlossen, weil schlicht kein Personal vorhanden ist. Dabei erwischt es scheinbar diejenigen Bereiche, die durch die DRGs besonders stark unter ökonomischen Druck gesetzt wurden, besonders hart. Insbesondere hier ist die Arbeitssituation besonders angespannt. Traurige bundesweite Berühmtheit erlangten in den vergangenen Jahren insbesondere die Kinderklinikstationen verschiedener Unikliniken. Der Mangel an Hebammen in der Geburtshilfe ist inzwischen dramatisch und wird noch mal durch spezielle Probleme für die selbständigen Hebammen verschärft. Diese Entwicklungen vollziehen sich, obwohl der demographisch bedingte Exodus erst allmählich beginnt.

Krankenhausleistungen planen

Eine emanzipatorische Antwort auf dieses Dilemma muss daher offensiv die Frage thematisieren, wie viel Leistung mit dem aktuellen Personal überhaupt zu erbringen ist. Dabei ist die Reduzierung der Fallzahlen keine völliges Novum in der Geschichte der Deutschen Krankenhäuser. Bereits in der Einführungsphase der Fallpauschalen kam es aus verschiedenen Gründen zu einem Abfall der PatientInnenzahlen von zirka fünf Prozent, ohne dass dies zu einer Versorgungskrise geführt hat. Es wäre also möglich, für eine Verschnaufpause im System zu sorgen. Eine solche Reduzierung müsste jedoch planmäßig passieren. Und sie müsste in den Bereichen passieren, in denen in den letzten Jahren sogar eher zu viel behandelt wurde.

Dafür ist es wichtig zu verstehen, dass ein erlösorientiertes Finanzierungssystem wie die DRGs nicht einfach zu Unterversorgung führt, sondern zu einem Nebeneinander von Unter-, Über- und Fehlversorgung. Denn in einem System, in dem die Leistung dem Geld folgt, werden Leistungen in den Bereichen reduziert, die kein Erlös bringen (z.B. Pflege), aber in den Bereichen ausgeweitet, in denen Gewinnen zu machen ist. So kam es z.B. seit Einführung der DRGs zu einem über die medizinischen Notwendigkeit hinausgehenden Anstieg von Knie- und Hüftgelenksersatzoperationen. Die ökonomisch bedingte Fallzahlsteigerung wird auch in der offiziellen DRG-Begleitforschung eingeräumt. Es wären also durchaus Bereiche zu benennen, in denen in den letzten Jahren die Ausweitung der Fallzahlen eher ökonomisch veranlasst war und nicht durch medizinischen Fortschritt oder demographische Veränderung zu erklären ist.

Hier wäre also Spielraum für eine planerische Reduktion der Fallzahlen, die zunächst keine Rationierung von notwendigen Maßnahmen bedeuten würde. Das Ziel wäre also nicht die Reduktion der Betten, sondern eine temporäre Reduzierung der Aufnahme von Patient*innen, bei denen es entweder Alternativen zur Krankenhausbehandlung gibt, oder bei denen längere Wartezeiten für einen bestimmten Zeitraum gesundheitspolitisch erträglich sind. Die Reduzierung eben der Behandlungen, bei denen eine ökonomisch motivierte Leistungsausweitung angenommen werden kann, bedeutet jedoch anders herum, genau die Bereiche herunterzufahren, mit denen die Krankenhäuser bisher ihr Geld verdient haben. Ein solcher Prozess, muss sogar aktiv gegen die Marktanreize durchgesetzt werden und wäre nur über eine gesellschaftliche Planung möglich. Die Bundesländer müssten dafür ihre Planungskompetenzen jedoch wieder aktiv einfordern, auf die sie seit der zunehmenden Vermarktlichung der Krankenhauspolitik stillschweigend verzichtet haben.

Ein solcher Schritt ist bereits nach rein gesundheitspolitischen Gesichtspunkten ein politisch heikles Unterfangen. Schließlich ginge er einher mit einer Einschränkung der zur aktuell zur Verfügung stehenden Gesundheitsleistungen, um diese langfristig durch den den entsprechenden Personalaufbau zu sichern. Er ist auch nicht für alle Bereiche möglich. Im Bereich der Geburtshilfe etwa erzeugt der Hebammenmangel ein zunehmend unerträglich werdendes Dilemma – eine Leistungseinschränkung oder auch nur Priorisierung ist hier nicht möglich und gesellschaftlich nicht erstrebenswert.

Aber auch in anderen Bereichen ist eine gesteuerte Leistungseinschränkung aufgrund der Erlösorientierung der DRGs bisher nicht umsetzbar, weil hier gesundheitspolitische Fragen von einer betriebswirtschaftlichen Logik überlagert werden. Denn für die Krankenhäuser stellt die Verringerung der Leistungen unter den aktuellen Finanzierungsbedingungen auf Grund des Erlösausfalls eine betriebswirtschaftliche Unmöglichkeit dar. Damit die Krankenhäuser sich also auf eine solche Leistungsreduzierung einlassen, müssten ihre Erlösausfälle zumindest so weit kompensiert werden, das ihnen keine Defizite entstehen. Dies jedoch wäre eine massive Unterhöhlung des DRG-Systems, dessen Kern ja gerade die Finanzierung pro „Fall“ darstellt.

Beschäftigte in die Krisenstäbe!

Die aktuelle Coronakrise verschärft die bestehenden Probleme und das zum Leidwesen der Beschäftigten und Patient*innen. Aber sie eröffnet – so zynische dies klingen mag - auch ein politisches Möglichkeitsfenster. Zur Bewältigung der Krise hat die Bundesregierung die Krankenhäuser nicht nur aufgefordert, alle verschiebbaren Behandlungen abzusagen, sondern auch eine Kompensation aller dadurch verursachten Erlösausfälle und Mehrkosten angekündigt. Die Krankenkassen sollen für die Corona-bedingten Mehrkosten aufkommen. Die Erlösorientierung des DRG-Systems ist damit de facto für die nächsten Wochen und Monate suspendiert und möglicherweise auch langfristig delegitimiert. Es vollzieht sich aktuell also nicht nur ein diskursiv-ideologischer Wandel in der öffentlichen Wahrnehmung von sozialer Daseinsvorsorge. Zugleich werden auch auf der institutionellen Ebene Schritte vollzogen, die gewissermaßen den Pfad hin zu einer nicht-erlösorientierten Krankenhaussteuerung öffnen. Dass diese „Gefahr“ von Seiten der herrschenden Politik durchaus gesehen wird, machte die mit harten Bandagen geführte Auseinandersetzung um die Umsetzung der gemachten Ankündigungen deutlich, die über das vergangene Wochenende schnell eskalierte. Während die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) eine Aussetzung des DRG-Systems bis Ende des Jahres forderte, legte das Gesundheitsministerium ein Gesetz vor, mit dem dieses beibehalten werden und von einem komplizierten Kompensationssystem für Erlösausfälle und Mehrkosten flankiert wird. Das Ministerium – so scheint es – will den Systembruch unter allen Umständen verhindern. Die Krankenhäuser hingegen befürchten eine massive Ausweitung der Bürokratie. „Wir haben in diesen Zeit viel wichtigere Aufgaben, als Belege zu sammeln und uns auf die einzelne Rechnungsstellung mit den Krankenkassen nach der Krise vorzubereiten“, erklärt der Präsident der DKG, Gerald Gaß. Damit spießt die DKG einen zentralen Widerspruch des Systems der diagnosebezogenen Fallgruppen auf: Gewinnmöglichkeiten mit Versichertengeldern machen Kontrollen notwendig. Das DRG-System hat in den letzten Jahren geradezu zu einem Abrechnungskrieg zwischen Kassen und Krankenhäusern geführt. Würde nur eine Teil der Ressourcen, die dieser Kleinkrieg verschlingt, in die gesellschaftliche Planung der Krankenhauslandschaft investiert wäre für die Gesellschaft viel gewonnen.

Nach der Herausnahme der Pflegefinanzierung aus den DRGs sind diese aktuell ein zweites Mal in kürzester Zeit grundsätzlich umkämpft und praktisch delegitimiert. Es ist an den Gesundheitsarbeiter*innen und ihren Organisationen, dieses Möglichkeitsfenster zu nutzen, ihre Beteiligung an einer demokratischen und bedarfsorientierten Steuerung und Finanzierung des Gesundheitswesen einzufordern und damit die notwendigen Pflöcke einzuschlagen, um diese Entwicklung in der Zeit nach der Krise unumkehrbar zu machen. Das kann schon jetzt beginnen. Am Uniklinikum Jena, haben die Kolleg*innen z.B. in einem offenen Brief eingefordert, in die Krisenstäbe der Krankenhäusern Beschäftigenvertreter*innen einzubeziehen. Auch diese Infragestellung der krankenhausinternen Hierarchien muss über die Krise hinaus verstetigt werden. Es ist an der Gesellschaft als Ganzes, diese Auseinandersetzung als ihre Auseinandersetzung zu begreifen und die Gesundheitsarbeiter*innen dabei zu unterstützen. Die kollektiven abendlich Beifallsbekunden sind hierfür ein guter Anfang. Sie könnten weiter gedacht werden zu Unterstützungsaktionen, z.B. für die vielfältigen Tarifauseinandersetzungen, in denen soziale Berufe bereits jetzt für ihre gesellschaftliche Anerkennung kämpfen. Im Kampf um mehr Personal an der Charité wurde der Slogan „Mehr von uns ist besser für alle“ geprägt. In diesem Geist haben die Tarifrunden nach Corona das Potential zum gesellschaftlichen Plebiszit für eine gute öffentliche Daseinsvorsorge zu werden.