Die Grünen und die Gewinne

Der Entwurf für ein neues Grundsatzprogramm von Bündnis 90/Die Grünen hat mit seinen gesundheitspolitischen Passagen kurzzeitig für öffentliche Aufregung gesorgt. Zeit-Online verkündete gar, der Grünen-Vorstand fordere in dem Entwurf „ein Ende der Profitlogik“ im Gesundheitswesen.

Und in der Tat finden sich in dem Entwurf einige gut formulierte Zustandsbeschreibungen über privatisierte und marktorientierte Gesundheitssysteme. Etwa: „Gesundheitssysteme, die sich auf den Markt verlassen, sind teuer und ineffizient.“ Oder: „Die Kommerzialisierung des Gesundheitswesens hat zu Fehlanreizen, erzwungener Kostenersparnis zulasten der Versorgungssicherheit und zu einer falschen Verteilung von Geldern geführt.“ Damit greifen die Grünen zentrale Kritikpunkte am kommerzialisierten Gesundheitswesen und insbesondere an der Finanzierung der Krankenhäuser durch das Fallpauschalensystem (DRG) auf.

Das von Zeit-Online angekündigte Ende der Profitlogik findet sich jedoch nicht im Programm. Im Gegenteil, gerade wenn der Programmentwurf auf das Thema Gewinne zu sprechen kommt, wird deutlich, dass die Grünen vor einer konsequenten Kritik von neoliberaler Ideologie und Politik zurückschrecken. Es wird aber vor allem deutlich, dass die Grünen in ihrem Grundsatzprogramm einer theoretischen Auseinandersetzung mit neoliberalen Dogmen durch Rückgriff auf Kompromissformeln aus dem Weg gehen.

Einigermaßen erstaunlich

Denn Profite – so will es der Entwurf – sollen nicht etwa aus dem Gesundheitswesen verbannt werden. Stattdessen heißt es: „Bei privaten Kliniken und Pflegeheimen sollen Gewinnausschüttungen gesetzlich beschränkt werden.“ Profite sollen durchaus weiter möglich sein. Auch die Ausschüttung von Profiten soll nicht ausgeschlossen werden. Nur wie viel von den Profiten an Anteilseigner*innen ausgeschüttet werden kann, soll begrenzt werden. Das ist schon einigermaßen erstaunlich, heißt es doch noch zwei Sätze zuvor: „Öffentliches und beitragsfinanziertes Geld muss im System bleiben.“ Man möchte mit Robert Lembke fragen: „Welches Schweinderl hättens denn gern?“ Wo die Gewinne, die – wenn auch nur begrenzt – ausgeschüttet werden können, herkommen, wenn das öffentliche und beitragsfinanzierte Geld im System bleiben soll, verraten die Grünen im Folgenden nicht.

Damit sind wir beim Kern des Problems: Gewinne sind in einem Sozialsystem wie der deutschen Krankenversicherung eigentlich ein ordnungspolitischer Fremdkörper. Denn das kollektiv aufgebrachte Geld der Versicherten soll dafür ausgegeben werden, die Kosten zu decken, die für die Behandlung von Patient*innen anfallen. Dabei gilt das Solidarprinzip, dass die Beiträge sich nach den Einkommen richten und die Leistungen unabhängig von der Höhe der gezahlten Beiträge finanziert werden. Gewinne können in diesem System nur aus der Differenz zwischen den entstandenen Kosten und der Zahlung der Versichertengemeinschaft entstehen. Das heißt im Umkehrschluss: Entweder hat die Versichertengemeinschaft zu viel bezahlt oder der/die PatientIn zu wenig bekommen. Konsequenterweise waren in den Krankenhäusern in der Zeit von 1972 bis 1985 Gewinne ausgeschlossen. Wurde im Laufe des Jahres zu viel an die Krankenhäuser gezahlt, musste dies am Ende des Jahres zurück gezahlt werden. Diese sogenannte Selbstkostendeckung hatte seinerzeit die SPD zusammen mit – man lese und staune – der FDP eingeführt.

Vor diesem Hintergrund wird die grundsätzliche ordnungspolitische Inkonsistenz des Grundsatzprogramms der Grünen in der Gesundheitspolitik deutlich. Denn das Problem beginnt nicht erst bei der Ausschüttung der Gewinne. Es müsste zunächst einmal erläutert werden, wo in einem bedarfsorientierten Finanzierungssystem überhaupt Gewinne herkommen sollen. Wichtiger noch: Die Grünen müssten erläutern, welche ordnungspolitische Funktion Gewinne haben sollen, die es rechtfertigen, dass Teile der Versichertengelder nicht für die Behandlung von Patient*innen verwendet werden.

Einen Teil dieses Legitimationsversuchs findet sich – wenn auch eher kryptisch angedeutet – in der Forderung, die Gewinne müssten im System bleiben. Damit ist wohl gemeint, dass Gewinne wieder reinvestiert werden sollen. Auch dies ist jedoch – wenn wir im System der Krankenhausfinanzierung bleiben – wenig schlüssig. Schließlich sind hier die Bundesländer gesetzlich verpflichtet alle notwendigen Investitionen aus Steuergelder zu finanzieren. Dass sie dies nicht ausreichend tun, hat vor allem etwas mit den knappen Kassen der Bundesländer zu tun und ist damit ein Argument für eine andere Steuerpolitik, nicht aber dafür Gewinne im Gesundheitswesen zuzulassen, damit sich die Bundesländer auf Kosten der Versicherten aus der finanziellen Verantwortung stehlen können.

Aus dem Geist des Sharholder-Value

Man findet in der öffentlichen Diskussion im Kern zwei Legitimationsfiguren, um Gewinne in der öffentliche Daseinsvorsorge im allgemeinen und im Gesundheitsbereich im speziellen zu rechtfertigen. Die erste Figur verweist wiederum auf die klammen öffentlichen Kassen: Gewinnaussichten seien notwendig, um privates Kapital für Investitionen in die soziale Infrastruktur anzuziehen, weil die öffentliche Hand die finanziellen Mittel nicht aus sich heraus aufbringen kann. Auch hier sollte ein Grundsatzprogramm sich zunächst einmal zu der Frage positionieren, ob dies als Sachzwang akzeptiert wird, bevor man gewissermaßen als Akt der Verzweiflung, das private Kapital einlädt sich an öffentlichen Geldern zu bereichern, indem man ihnen Gewinne aus Versichertengeldern in Aussicht stellt.

Die zweite Figur ist gewichtiger, denn sie verweist darauf, wie die neoliberale Ideologie sich in der Vorstellung darüber verankert hat, wie öffentliche Daseinsvorsorge organisiert werden soll. Eine der wichtigsten intellektuellen Fingerübungen des Neoliberalismus bestand in einer neuen Legitimation des Gewinns als Shareholdervalue – also als Rendite von Anteilseigner*innen, die nicht mehr unmittelbar mit der Leitung der Unternehmen betraut sind. Kern dieser Legitimationsstrategie ist eine völlige Uminterpretation der Herrschaftsverhältnisse in den Unternehmen. Diese wurden als ein Netzwerk von Vertragsverhältnissen neu interpretiert, in dem die verschiedenen Beschäftigten, die Zulieferer, das Management und die Eigentümer*innen kooperieren, weil alle Beteiligten aus dieser Kooperation einen Vorteil ziehen. Den Anteilseigner*innen kommt darin jedoch eine besondere Rolle zu. Während das Einkommen aller anderen Beteiligten durch fixe Verträge schon vorab definiert seien, sei allein das Einkommen der Anteileigener*innen vom geschäftlichen Erfolg des Unternehmens abhängig. Ihr Einkommen wird in dieser Ideologie als „Residual-Einkommen“ verstanden. Ein Einkommen also, dass davon abhängig ist, dass nach dem Abzug aller anderen Kosten (z.B. für die festen Löhne der Beschäftigten) noch etwas übrig bleibt. Als Bezieher*innen des Residual-Einkommens seien damit aber die Anteileigner*innen auch die einzigen, die ein vitales Interesse an einem beständigen Fortschritt des Unternehmens hätten. Während die Beziehenden fixer Einkommen vor allem ein Interesse hätten die damit eingegangenen Verpflichtungen mit möglichst geringem Aufwand zu erfüllen (Prinzipal-Agent-Problem), sei das orginäre Interesse der Shareholder, die Produktivität zu steigern, Kosten zu senken und damit indirekt – die „unsichtbare Hand“ lässt grüßen – den allgemeinen gesellschaftlichen Fortschritt voran zu bringen. Ein Schlüsselbegriff in dieser ordnungspolitischen Vorstellung, ist jener der „wirtschaftlichen Anreize“. Diese neu interpretierte „unsichtbare Hand“ wird gegenüber jeder administrativen oder gesetzlichen Kontrolle als überlegen bewertet. Damit war der ordnungspolitisch-ideologische Rahmen gesetzt, mit dem unter Ronald Reagan in den USA die gesetzliche Deregulierung der Ökonomie zusammen mit einer Förderung der Shareholder-Value-Orientierung durchgesetzt wurde und sich von dort aus global ausbreitete.

Spätestens mit der Finanzkrise 2007/08 hat diese Legitmationsfigur für die Auslieferung der Unternehmen an die Finanzmärkte zumindest ideologisch abgewirtschaftet. Zu deutlich war geworden, dass die so gesetzten Anreize eher zur Plünderung von Unternehmen und Abgabe von Verantwortung führen. Umso bemerkenswerter ist es, dass ausgerechnet diese Argumentationsfigur in der offiziellen Gesundheitsökonomie weiterhin anerkannt ist. Seit den frühen 1980er Jahren wurde vor allem im Rahmen der Robert-Bosch-Stiftung daran gearbeitet, wie das Konzept des Residual-Einkommens und der wirtschaftlichen Anreize für einen Umbau des ambulanten wie des stationären Sektors fruchtbar gemacht werden kann. In einer Denkschrift aus dem Jahr 1987 formulierte die Stiftung das Ziel: „Überschußchancen und Verlustrisiko sollen auch in bedarfswirtschaftlichen Krankenhäusern ihre Steuerungsfunktion entfalten können“. Um dies zu erreichen, plädierte man für die Zulassung von Gewinnen und die Einführung von Fallpauschalen als Vergütungssystem. Dass damit eine Unterordnung des medizinischen und pflegerischen Personals gegenüber der betriebswirtschaftlichen Leitung angestrebt wurde, wird in diesem Zusammenhang klar ausgesprochen: „Die externen Preisvorgaben stärken ferner die krankenhausinterne Stellung der Wirtschaftsleitung. Die Fallpauschalen können vom einzelnen Krankenhausbetrieb nicht beeinflusst werden und stellen eine fest Zielvorgabe dar. (…) Werden in einzelnen Fallgruppen nachhaltige negative Abweichungen von der Preisvorgabe festgestellt, entsteht vor allem für die verantwortlichen Ärzte ein Rechtfertigungszwang gegenüber der Wirtschaftsleitung“.

In der Debatte in den 1980er Jahren galt unter der Anreiz-Ideologie schon das nicht-vorhanden-sein von wirtschaftlichen Anreizen (sprich: Gewinnmöglichkeiten) als Beweis für die nicht-Wirtschaftlichkeit der Krankenhäuser. So erklärte der Sachverständigenrat für die Konstertierte Aktion im Gesundheitswesen in seinem Gutachten von 1987 in einem schon fast theologisch anmutenden Zirkelschluss: „Es wäre angesichts fehlender Anreize geradezu ein Wunder, wenn die heutige Betriebsführung der Krankenhäuser alle Möglichkeiten der wirtschaftlichen Erbringung von Leistungen ausschöpfen würde“.

Eine aktuelle Fassung dieser Ideologie findet sich bei dem Gesundheitsökonom Boris Augurzky, der im „Krankenhausreport 2020“ des wissenschaftlichen Dienstes der AOK lapidar feststellt: „Hohe Gewinne gehen nach den bisherigen Ausführungen und unter Wettbewerbsbedingungen mit einer hohen betrieblichen Effizienz einher.“ Deshalb hat der*die Unternehmer*in schließlich auch einen Anspruch auf das Einbehalten dieser Gewinne, denn sie seien schließlich „sein Verdienst“. Dass die Kostenreduzierung aus dem Drücken von Löhnen und Verschlechterung der Arbeitsbedingungen hervor gehen kann, hält Augursky für unwahrscheinlich. Schließlich würde dann unter freien Wettbewerbsbedingungen niemand mehr für die entsprechende Einrichtung arbeiten gehen. Man fragt sich, warum es dann eigentlich eine staatliche Mindestlohnkommission in der Pflege braucht.

Sag mir, wo du stehst

In dieser neoliberalen Gesellschaftskonzeption haben Profit-Möglichkeiten also ihren ordnungspolitischen Platz. Profite sind das Ergebnis von unternehmerischem Handeln, das zu Kostenersparnissen führt. Dies wiederum nütze der ganzen Gesellschaft und damit sind Gewinne legitim. Das ist keine randständige Ideologie, sondern der Kern des deutschen gesundheitsökonomischen Mainstream. Die Realität jenseits dieses ökonomischen Modellplatonismus sieht freilich anders aus. Die Kostenersparnisse werden durch Lohndrückerei und Sparen am Personal umgesetzt. Zugleich führen Gewinnanreize auch zu den von den Grünen mit Recht angeprangerten Fehlsteuerungen, weil mit Vorliebe die Leistungen erbracht werden, mit denen einfach Geld zu verdienen ist. Dies führt im Krankenhaussektor zu dem Nebeneinander von Unter-, Über- und Fehlversorgung.

Aber auch gesamtgesellschaftlich bedeuten Gewinnmöglichkeiten einen Verlust an Steuerungs- und Kooperationsmöglichkeiten. Denn in dem Moment, wo die Nachbareinrichtung (beispielsweise ein benachbartes Krankenhaus) ein Konkurrent um die gewinnträchtigen „Fälle“ ist, fällt nicht nur der „Anreiz“ für eine vernünftige Kooperation weg, sie wird sogar kartellrechtlich anrüchig. Die Krankenhausplanung der Bundesländer wird durch die gesetzlich angemahnte Förderung privater Krankenhäuser defakto unterlaufen, weil Planungsentscheidungen der Länder immer wieder in Konflikt geraten mit den wirtschaftlichen Interessen von Krankenhausbetreibern. In diesem Zusammenhang ist es ein Treppenwitz der Geschichte, dass das Lieblingsland neoliberaler Gesundheitsökonomen wegen der geringeren Bettendichte pro Einwohner ausgerechnet Dänemark ist. Denn die für ihre Effizienz so hoch gelobte dänische Krankenhausstruktur konnte nur auf der Grundlage umgesetzt werden, dass Dänemarks Krankenhäuser (und große Teile des ambulanten Sektors) fast vollständig in öffentlicher Hand sind. In einem langen (und teueren) politischen Prozess konnte deshalb die dänische Krankenhauslandschaft planerisch so umgestaltet werden, dass eine Reduzierung der Betten möglich wurde. Es war dabei schwierig genug, die gesundheitspolitischen Anforderungen zu berücksichtigen. In einem System, in dem zentrale Akteuere ihre Gewinnmöglichkeiten verteidigen, ist eine solche Reform kaum denkbar.

Mythen der Selbstkostendeckung

Die Legitimation des DRG-Systems ist vor diesem Hintergrund aufs Engste Verknüpft mit einer Delegitimtation der Selbstkostendeckung als bedarfsorientiertem System der Finanzierung. Hier wurden über die Jahre einige sehr „empirieresistente Mythen“ (Michael Simon) etabliert. So hätte angeblich die die mangelnden „wirtschaftlichen Anreize“ zu einer Kostenexplosion in den Krankenhäusern geführt. Tatsächlich hat es einen relevanten Anstieg der Kosten im Verhältnis zur Wirtschaftsleistung nur in einer kurzen Periode nach 1970 gegeben, in der politisch bewußt entschieden wurde den Krankenhaussektor auszubauen. Danach entwickeln sich die Ausgaben relativ konstant parallel zum BIP. Tatschlich lässt sich feststellen, dass die Ausgaben nach Einführung der DRGs stärker steigen als zuvor. Während die Kosten von 1991 bis zur Einführung der DRG 2003 um ca. 50 Prozent stiegen steigen sie trotz Personalabbau und forciertem Outsourcing in den zwölf Jahren danach um ganze 70 Prozent (jeweils ohne Inflationsbereinigung). Ein zweites Argument lautet, Selbstkostendeckung biete einen Anreiz zur Freiheitsberaubung, weil sie die Krankenhäuser dazu anhalte, Patient*innen länger auf Station zu behalten als nötig. Auch dieses Argument ist weder theoretisch plausibel noch empirisch belastbar. Tatsächlich ging die sogenannte Verweildauer in den Krankenhäusern in der Phase der vollständigen Selbstkostendeckung zwischen 1970 und 1985 von fast 25 Tagen auf 18 Tage, also um fast 30 Prozent, zurück . Ein entsprechender Anreiz lässt sich auch theoretisch nicht begründen. Tatsächlich bezieht sich die entsprechende Argumentation auch selten auf die Selbstkostendeckung selbst, sondern lediglich auf die Form der Abschlagszahlung über „tagesgleiche Pflegesätze“. Hier – so das Argument – würden die Krankenhäuser auch dann noch Geld für die PatientInnen bekommen, wenn diese ihnen gar keinen Aufwand mehr machen – also keine Kosten mehr verursachen. Dieses Argument jedoch macht nur Sinn, wenn das Krankenhaus die Differenz aus Kosten und Erlös als Gewinn einstreichen kann (was ab 1985 wieder zunehmend möglich wurde). In einem echten System der Selbstkostendeckung, in dem am Ende des Jahres die tatsächlichen Kosten abgerechnet werden, hat das Argument keine Grundlage. Tatsächlich kann es in einem solchen System zu künstlichen Verlängerungen von Liegezeiten kommen. Etwa weil Führungskräfte die Kapazitäten ihrer Abteilung legitimieren wollen. Dies hat aber nichts mit Anreizen aus der Selbstkostendeckung zu tun. Und auch hier gilt: Erst mit den Gewinnmöglichkeiten und dem DRG-System wurden tatsächlich falsche wirtschaftliche Anreize für die Entlassungspraxis gesetzt. So steigen zum Beispiel die Erlöse für bestimmte Beatmungen ab einer bestimmten Stundenzahl an, was dazu führt, dass Patienten noch an der Maschine gelassen werden, nur um über diese Schwelle zu kommen. Zugleich führt die Einführung der sogenannten mittleren Verweildauer als abrechnungsrelevante Größe dazu, dass für die Frage wann entlassen wird immer auch die wirtschaftlichen Zahlen eine Rolle spielen.

Es ist zwar zu begrüßen, dass die Grünen sich für einen Stopp der Privatisierung im Gesundheitswesen aussprechen. Für ein Grundsatzprogramm ist es jedoch ärgerlich, dass sie nicht transparent machen, welche gesellschaftspolitischen und vor allem ordnungspolitischen Perspektiven ihren Positionierungen zu Grunde liegen. Dadurch bekommen die einzelnen Formulierungen etwas Beliebiges: „ein bisschen was fürs Herz, ein bisschen was für die Wirtschaft“. Das mag praktisch sein, um sich in naher Zukunft alle möglichen Koalitionsoptionen offen zu halten. Eine Einladung zur gesellschaftlichen Debatte sieht jedoch anders aus. Wenn die Grünen sich also durch die Blume für eine Beibehaltung von Gewinnanreizen im Gesundheitswesen aussprechen, wären sie in der Pflicht zu erklären, welchen gesellschaftlichen Sinn diese Gewinne haben sollen. Wenn sie glauben, Ärzte, Pfleger*innen und andere Gesundheitsarbeiter*innen müssten durch die Peitsche von Profit oder Verlust von Verschwendung abgehalten werden, dann sollten sie das so offen auch aussprechen. Dies würde eine Debatte ermöglichen, in der die Schlagworte „Ökologie, Gerechtigkeit, Selbstbestimmung, Demokratie und Frieden“ mit einer konkreten Vorstellung über die Gestaltung von Gesellschaft gefüllt werden könnten.